[제11호 양식]

지 급 위 탁 서

법원 지원 공탁관 귀하
공 탁 번 호		년 금 제 호	공 탁 금 액
공탁자	성 명 (상호, 명칭)
	주 소 (본점, 주사무소)
수령인	성 명 (상호, 명칭)
	주 소 (본점, 주사무소)
	주민등록번호 (사업자등록번호)
지 급 액
지 급 내 역
공탁금을 위와 같이 지급 의뢰합니다. 년 월 일 법원 지원 (인)