[제1-5호 양식]

유가증권 공탁서(변제 등)

공 탁 번 호			년 증 제 호			년 월 일 신청			법령조항
공탁자	성 명 (상호, 명칭)					피공탁자	성 명 (상호, 명칭)
	주민등록번호 (법인등록번호)						주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소 (본점, 주사무소)						주 소 (본점, 주사무소)
	전화번호						전화번호
공탁유가증권							공탁 원인 사실
명 칭					계
장 수
총액면금		한글 숫자					1. 공탁으로 인하여 소멸하는 질권, 전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용
액면금 기호번호
							보 관 은 행			은행 지점
부속이표
최종 상환기							비 고
위와 같이 신청합니다. 대리인 주소 전화번호 공탁자 성명 인(서명) 성명 인(서명)
위 공탁을 수리합니다. 공탁유가증권을 년 월 일까지 위 보관은행의 공탁관 계좌에 납입하시기 바랍니다. 위 납입기일까지 공탁유가증권을 납입하지 않을 때는 이 공탁 수리결정의 효력이 상실됩니다. 년 월 일 법원 지원 공탁관 (인)
(영수증) 위 공탁유가증권이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁금 보관은행(공탁관) (인)

※ 1. 서명 또는 날인을 하되, 대리인이 공탁할 때에는 대리인의 성명, 주소(자격자대리인은 사무소)를 기재하고 대리인이 서명 또는 날인하여야 합니다.

2. 공탁당사자가 국가 또는 지방자치단체인 경우에는 법인등록번호란에 ‘고유번호’를 기재하시기 바랍니다.

3. 공탁통지서를 발송하여야 하는 경우, 공탁금을 납입할 때 우편료(피공탁자 수 × 1회 발송)도 납부하여야 합니다(공탁신청이 수리된 후 해당 공탁사건번호로 납부하여야 하며, 미리 예납할 수 없습니다).

4. 공탁서는 재발급 되지 않으므로 잘 보관하시기 바랍니다.