[제6호 양식]

대공탁․부속공탁 청구서

원공탁 번호		년 증 제 호				년 월 일 신청		청구 종별	□ 대 공 탁 □ 부속공탁
대공탁 번호		년 금 제 호				대공탁 금액
부속공탁번호		년 금 제 호				부속공탁금액
추 심 을 의뢰하는 목 적 물	공 탁 유 가 증 권									상환금･이자･ 배당금의 구별, 기타 지급기일
	명 칭			장 수	총 액면금액		액면금 기호, 번호
보 관 은 행			은행 지점
비고(첨부서류 등)
위와 같이 청구합니다. 대리인 주소 청구인 성명 인(서명) 성명 인(서명)
위 청구를 수리합니다. 년 월 일 법원 지원 공탁관 (인)
(영수증) 위 공탁금을 납입하기 위하여 필요한 출급의뢰서 등 일체의 서류를 영수하였음을 증명합니다. 년 월 일 공탁금 보관은행 (인)

※ 서명 또는 날인을 하되, 대리인이 공탁할 때에는 대리인의 성명, 주소(자격자대리인은 사무소)를 기재하고 대리인이 서명 또는 날인하여야 합니다.