[별지 제1호 양식]

금전 공탁서(형사공탁)

공 탁 번 호			년 금 제 호	년 월 일 신청		법령조항	공탁법 제5조의2
공탁자	성 명 (상호, 명칭)			피공탁자	성 명
					법원의 명칭과 사건번호 및 사건명
	주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소 (본점, 주사무소)
					검찰청의 명칭과 사건번호
	전화번호
공 탁 금 액			한글	보 관 은 행		은행 지점
			숫자
공탁원인사실
비고(첨부서류등)			□ 계좌납입신청
위와 같이 신청합니다. 대리인 주소 전화번호 공탁자 성명 인(서명) 성명 인(서명)
회수제한신고		공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 위 형사사건에 대하여 무죄판결이 확정될 때까지 공탁금에 대한 회수청구권을 행사하지 않겠습니다. 공탁자 성명 인(서명) 대리인 성명 인(서명)
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 위 보관은행의 공탁관 계좌에 납입하시기 바랍니다. 위 납입기일까지 공탁금을 납입하지 않을 때는 이 공탁 수리결정의 효력이 상실됩니다. 년 월 일 법원 지원 공탁관 (인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁금 보관은행(공탁관) (인)

※금전공탁서(형사공탁) 작성안내(뒷면을 참조하시기 바랍니다)

서명 또는 날인을 하되, 대리인이 공탁할 때에는 대리인의 성명, 주소(자격자대리인은 사무소)를 기재하고, 대리인이 서명 또는 날인하여야 합니다.

공탁금 납입 후 은행으로부터 받은 공탁서 원본을 해당 형사사건이 계속 중인 법원에 제출하시기 바랍니다.

공탁금 회수청구권은 소멸시효 완성으로 국고에 귀속될 수 있습니다.

공탁서는 재발급 되지 않으므로 잘 보관하시기 바랍니다.

피공탁자란의 성명은 공소장·조서·진술서·판결서에 기재된 피해자의 성명(성, 가명 포함) 그대로 기재하시기 바랍니다. 다만, 동일 사건에 피해자가 2인 이상인 경우에는 공소장에 기재된 피해자의 성명(성, 가명 포함) 그대로 기재하시기 바랍니다.

성명란 : 공소장, 조서 진술서, 판결서에 “홍길동” 이 기재된 경우 “홍길동”을, “홍○동”이 기재된 경우 “홍○동”을, “홍길동(가명)” 이 기재된 경우에 “홍길동(가명)”을 기재하시기 바랍니다.

7. 공탁원인사실란 : ① 피해발생시점, 피해장소, 채무의 성질을 특정하는 방식으로 기재하시기 바랍니다.

② 공탁자는 공탁서에 피해자의 인적사항을 알 수 없는 사유를 구체적으로 기재하시기 바랍니다.

[예시: 공탁자는 0000. 0. 0. 00:00경 O시 OO구 OO로 O길 O, OO식당 앞에서 피해자 홍길○을 폭행한 사실과 관련하여 손해배상금(피해보상금, 형사위로금, 위자료 등)을 홍길○에게 지급하려 하였으나 재판기록·수사기록 중 피해자의 인적사항에 대한 열람·복사 불허가 등의 사유로 인하여(또는 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 등에서 피해자의 인적사항 공개를 금지하고 있어) 피해자의 인적사항을 알 수 없으므로 이를 공탁함]