[제4호 양식]

공 탁 물 품 납 입 통 지 서

법원 지원 공탁관 귀하
물품의 명칭	종 류	수 량	납입 연월일	공탁번호 : 년 물 제 호
				공탁자	성명 (상호, 명칭)
					주민등록번호 (법인등록번호)
					주소 (본점, 주사무소)
				대리인	성명 (상호, 명칭)
					주민등록번호 (법인등록번호)
					주소 (본점, 주사무소)
위 공탁물품이 납입되었음을 알려드립니다. 년 월 일 공탁물보관자 (인)