재판부 제   형사부(단독)

여행허가신청서

사 건		피고인 성명
여행의 목적
행 선 지
여 행 기 간	. . . ～ . . .

위와 같이 여행하고자 하오니 허가하여 주시기를 바랍니다.

20    .      .      .

피고인                     (서명 또는 날인)

법원 귀중

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위 여행을 허가한다.

20   .      .      .

판  사

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위 날짜에 피고인, 서울지방검찰청                      에게 통지하였습니다.

법원주사(보)