비용보상청구서

청   구   인：

주        소：

등록기준지：

성        명：

주민등록번호：

1．청 구  금 액      금                      원

심급	사건번호	피고인이었던 자			변호인
		여비	일당	숙박료	여비	일당	숙박료	보수

2．청구원인사실

가．재판 진행 상황

심 급	사건번호	법 원	선고 연월일	재판 결과	확정연월일

3．청구인은 위 2항과 같이 무죄판결을 선고받아 확정되는데, 무죄판결이 확정된 사실을 안 날부터 3년이 경과하지 않았고, 무죄판결이 확정된 날부터도 5년이 경과하지 않았습니다.

이에 형사소송법 제194조의2제1항, 제194조의5에 따라 위 1항 청구금액과 같이 재판에 소요된 비용의 보상을 청구합니다.

4．첨부서류

가．(무죄) 판결등본 1통.

나．판결 확정증명 1통.

다．청구인이 상속인일 경우 상속을 증명하는 서면(발행일로부터 3월 이내) 각 1통

(예시) 피상속인의 사망 사실 및 상속권자와 상속인을 확인할 수 있는 제적등본, 가족관계증명서, 기본증명서, 친양자입양관계증명서 등

20  .   .   .

청구인          (서명 또는 날인)

연락 가능한 전화번호:

법원 귀중