배상명령 신청서

B3002

사    건

신 청 인

주소

대리인

주소

피 고 인

주소

1. 배상을 청구하는 금액   금     만 원

2. 배상의 대상과 그 내용

피고인은 20  .   .   . 위 신청인의 주소지에서 신청인을 속여 차용금 명목으로 금         만 원을 편취한 혐의로 현재 귀원에서 공판 계속 중에 있습니다.

따라서 신청인은 피해금        만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다.

20   .       .       .

신청인            (서명 또는 날인)

연락 가능한 전화번호:

첨부서류: 차용증서 1통

법원 귀중