재판부		제〇형사부(단독)											재판장	허		부
국선변호인 선정청구서
사건번호								죄명
피고인		성 명							구속여부			□ 구속 □불구속
		주 거
		연락처		핸드폰							일반전화
				※ 연락처를 정확히 기재하셔야 국선변호인의 조력을 신속하게 받을 수 있습니다.
국선변호인 선정에 대한 고지를 틀림없이 받았음을 확인합니다. 국선변호인 선정 여부에 관한 의견은 다음과 같습니다(해당란에 ☑ 표시).
□ 국선변호인 선정을 청구합니다. □ 사선변호인을 선임하였거나 선임할 예정이므로 국선변호인 선정을 청구하지 않습니다. □ 변호인의 도움이 필요하지 아니하므로 국선변호인 선정을 원하지 않습니다.
☞ 국선변호인 선정청구를 하는 경우 ◈ 청구사유(해당란에 ☑ 표시) - [해당 청구사유에 대한 소명자료( □ 있음 □ 없음 )] □ 월평균수입이 270만원 미만 - 근로소득원천징수영수증, 건강보험료부과내역서, 소득금액증명서 등 □「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 - 기초생활수급권자 증명서 등 □「한부모가족지원법」에 따른 지원대상자 - 한부모가족 증명서 등 □「기초연금법」에 따른 기초연금 수급자 - 기초연금수급 증명서 또는 기초연금 지급내역이 나오는 거래은행통장 사본 등 □「장애인연금법」에 따른 수급자 - 수급자 증명서 또는 장애인연금 지급내역이 나오는 거래은행통장 사본 등 □「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」에 따른 보호대상자 - 북한이탈주민등록확인서 등 □ 별건 구속, 수형 중(다만, 약식명령에 대한 정식재판청구절차 제외) □ 기타 제반 사정(가정 형편 등) - 직업, 주거, 월수입, 재산, 가족사항, 가족의 수입, 건강 상태 등을 알 수 있는 서류 ◈ 국선변호인 선택(아래 변호인 중에 국선변호를 원하는 변호인이 있으면 희망 순위 난에 우선순위를 번호로 기재하기 바랍니다. 명단에 포함되지 않은 변호인을 국선변호인으로 선정해 주기를 원하면 기타 난에 그 변호인의 성명 등을 적기 바랍니다.)
성명			주소				전화번호			팩스번호					희망순위
전속변호인
기타( )
20 . . . 피고인 □(또는 서명) 〇〇지방법원 귀중

[고지확인서 겸 청구서]

※ 선택제를 실시하지 아니하는 법원에서는 국선변호인 선택 난을 적절하게 수정하여 사용할 것                 B2054