구금 등에 의한 형사보상청구서

청   구   인：

주        소：

등록기준지：

성        명：

주민등록번호：

1．청구 금액         금                      원

2．청구원인사실

가．구속년월일

나．구속장소

다．석방연월일

라．구금일수

마．재판진행상황

심급	사건번호	법원	선고연월일	재판 결과	확정연월일

3．청구인은 위 2항과 같이 구속되었다가 무죄판결을 선고 받고 석방된 사실이 있는바，판결이 확정된 사실을 안 날부터 3년이 경과하지 않았고, 판결이 확정된 날부터도 5년이 경과하지 않았기에 형사보상 및 명예회복에 관한 법률 제2조(3조)에 따라 위 1항 청구금액과 같이 형사보상청구를 합니다.

4．첨부서류

가．(무죄) 판결등본 각 1통.

나．판결 확정증명 1통.

다．청구인이 상속인일 경우 상속을 증명하는 서면(발행일로부터 3월 이내) 각 1통

(예시) 피상속인의 사망 사실 및 상속권자와 상속인을 확인할 수 있는 제적등본, 가족관계증명서, 기본증명서, 친양자입양관계증명서 등

20  .    .    .

청구인            (서명 또는 날인)

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법원 귀중