항  고  장

항고인  (이  름)

(주  소)

(연락 가능한 전화번호)

행정(지방)법원 20     아       사건에 관하여 동 법원이 20  .  .  . 기각(각하)결정을 하였으나 이에 불복하므로 항고를 제기합니다.

원결정의 표시

항 고  취 지

항 고  이 유

20  .    .    .

항고인             (서명 또는 날인)

법원 귀중

◇ 유의 사항 ◇

항고인은 연락 가능한 전화번호에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.