신체감정 신청서

사건번호     20  구합(단)                               [담당재판부: 제     (단독)부]

원    고

피    고

위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 신체감정촉탁을 신청합니다.

1. 피감정인의 인적사항

성    명:             (연락 가능한 전화번호              )

생년월일:

주    소:

2. 감정할 사항: 별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후 “별지” 2부를 추가로 제출하십시오.)

3. 감정희망 병원

첨 부 자 료

1. 진단서 사본         2부.

2. 입․퇴원 기록지      1부.

20   .    .    .

원(피)고               (서명 또는 날인)

연락 가능한 전화번호:

법원 귀중

◇유의 사항◇

1. 양식의 이름난에 원고의 경우에는 ‘원‘에, 피고의 경우에는 ’(피)‘에 ○표를 하십시오.

2. 연락 가능한 전화번호에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.