신 청 인   성명          (주민등록번호:                   )

(원고)	주소

연락 가능한 전화번호:

피신청인

(피고)

소송비용액 확정신청

신 청 취 지

위 당사자 사이의  20  .  .  . 선고 이 법원 20   구합     호,  20  .   .   .  선고      법원 20  누     호 사건 판결에 의하여 피(원)고가 상환하여야 할 소송비용액은 금          원임을 확인한다.

신 청 이 유

생략(신청취지와 같은 신청을 하는 이유를 구체적으로 기재하십시오.)

첨 부 서 류

1. 소송비용액 계산서(부본은 상대방 수만큼 제출)          1부.

1. 기타 소명자료(영수증 등)                              1부.

1. 송달료 납부서                                        1부.

20   .     .     .

신청인              (서명 또는 날인)

법원 귀중

(별지) 소송비용계산서

비용 항목		비용액	참고사항
제1심	인지대	원
	송달료	원
	변호사 보수	착수금: 원
		사례금: 원
	소송출석 여비(교통비,식대,일당)	원
	감정료	원
	증인 여비	원
		원
		원
		원
		원
		원
		원
제2심	인지대	원
	송달료	원
	변호사 보수	착수금: 원
		사례금: 원
		원
		원
		원
		원
제3심	인지대	원
	송달료	원
	변호사 보수	착수금: 원
		사례금: 원
		원
소송비용액확정신청 인지대		원
위 신청서 송달료		원
		원
합계금		원