[별지 제12호 서식]

정보공개청구 취하서

※ 접수일자·접수번호는 청구인이 기재하지 않습니다. 청구사건번호는 접수증의 접수번호를 기재하시기 바랍니다.

※ 접수 일자				※ 접수 번호
청구사건번호
청 구 인	성명 (사업자(법인·단체)명)			생년월일
				사업자(법인․단체) 등 록 번 호
	주소 (소재지)	(연락 가능한 전화번호: )
취하 대상		□ 전부 □ 일부
		일부 취하 시 취하하는 부분
청구인은 위와 같이 이 사건 정보공개청구(□전부 □일부)를 취하합니다. 20 . . . 청 구 인 (서명 또는 날인) (접수기관의 장) 귀하 ※ 일부 취하 시 취하 부분을 청구서 기재에 대비하여 구체적으로 특정하시기 바랍니다. 불분명한 경우 취하로 간주될 수 있습니다.

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡