장애인 사법지원(편의제공) 신청서
사건번호
신청인	성명			연락 가능한 전화번호
				이메일 주소
	주소
1. 신청인의 장애 유형(해당란에 체크하시기 바랍니다.)
□지체장애 □뇌병변장애 □시각장애 □청각장애 □언어장애 □지적장애 □자폐성장애 □정신장애 □내부기관장애 □기타( )
2. 신청인의 장애 정도
가) 장애 유형(장애인등록을 한 경우에는 등록된 장애 유형을 기재하시면 됩니다.)
나) 구체적인 장애 정도에 관하여 아래에 자세히 설명할 수 있습니다.
3. 신청 사항(해당란에 체크하시기 바랍니다.)
□활동(이동) 보조인력 □의사소통 보조인력 □보완ㆍ대체 의사소통 기기 및 기구 □확대경(확대 독서기)			□화면낭독 프로그램이 설치된 컴퓨터 □화면낭독 프로그램 이용 가능 전자파일 □인쇄물음성변환출력기 □보청기 또는 음성증폭기			□수어통역 □문자통역 □휠체어
□점자판결문 등 [신청 문서: □판결문 □기일통지서(또는 피고인소환장)] [형태: □종이 인쇄물 □전자점자파일 □데이지(DAISY) 파일]
□기타 필요한 지원 [수기 기재: ] ※ 다만, 해당 법원의 물적 ․ 인적 사정에 따라 제공될 수 없는 경우도 있습니다.
신청인은 위 사건에 관하여 위와 같은 사법지원(편의제공)을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 날인) 지방법원 제 부(단독) 귀중

사법지원실

※ 위의 장애인 사법지원(편의제공) 신청서 외에 필요한 경우 뒤에 첨부된 질문지에 답하여 함께 제출    할 수 있습니다.

※ 본인의 장애 상태를 법원에 알리기 위하여 필요한 경우에는 아래의 질문지에    답하여 앞면의 장애인 사법지원(편의제공) 신청서와 함께 제출할 수 있습니다.  다음 질문 중 본인의 장애 유형과 관계있는 질문에만 답하시면 됩니다.

[시각장애 관련]

가. 시각장애로 인해 글자를 읽거나 사람을 알아보기 어렵다면, 다음 중 해당하는 내용에 표시하여 주시기 바랍니다.

1) 가까이서 보거나 돋보기를 이용하면 글자를 읽을 수 있다. 읽을 수 있는 글자의 크기는 (    )이다.

① 법원(10p) ② 법원(20p)

③ 법원(30p) ④ 법원(40p)

2) 돋보기와 같은 보조도구를 이용해도 일반적으로 글자를 읽기 어렵지만, 확대인쇄물

은 읽을 수 있다. (    )

3) 점자를 읽고 이해할 수 있다. (    )

4) 전자파일을 음성으로 바꿔 들을 수 있는 기계를 가지고 있거나, 가까운 곳에서 그러

한 시설을 쉽게 이용할 수 있다. (    )

5) 시각장애로 인해 법원 청사 안팎을 다닐 때 다른 사람의 도움이 필요하다. (    )

6) 기타(그 밖에 법원에 알리고 싶은 장애 관련 사정을 아래에 기재할 수 있습니다.)

[청각장애 관련]

나. 청각장애로 인해 다른 사람의 말을 정확하게 알아들을 수 없다면, 다음 중 해당하는

내용에 표시하여 주시기 바랍니다.

1) 일상대화가 잘 들리지 않지만, 가까이서 큰 소리로 또박또박 말하면 알아들을 수 있고, 말을 하는 데에는 어려움이 없다. (    )

2) 일상적인 말을 직접 듣기는 어렵지만, 보청기를 사용하면 알아들을 수 있고, 말을 하는 데에는 어려움이 없다. (    )

3) 소리를 듣기는 어렵지만, 수어를 이해할 수 있다. (    ) 글자를 읽을 수 있다. (    ) 구화를 배워 상대방의 입 모양을 보면 내용을 이해할 수 있다. (    )

4) 말을 하는 데 어려움이 있지만, 수어를 구사할 수 있다. (    ) 글자를 써서 의사를 전달할 수 있다. (    ) 컴퓨터 자판을 쉽게 다룰 수 있다. (    )

5) 수어로 의사를 소통하는 것이 가장 편하다. (    ) 글자를 통해 의사를 소통하는 것이 가장 편하다. (    ) 모두 필요하다. (    )

6) 기타(그 밖에 법원에 알리고 싶은 장애 관련 사정을 아래에 기재할 수 있습니다.)

[지체장애 관련]

다. 몸이 불편하여 재판받는 데 어려움이 있다면, 다음 중 해당하는 내용에 표시하여 주시기 바랍니다.

1) 몸이 불편해 이동에 어려움이 있지만, 휠체어나 목발과 같은 보조기구를 가지고 있기 때문에 주변 사람이 조금만 도와주면 이동에 큰 불편은 없다. (    )

2) 몸이 불편해 이동에 어려움이 있는데 적절한 보조기구를 가지고 있지 않으므로, 휠체어와 같은 보조기구를 지원해 주기를 바란다(☞ 여기에 해당하면 구체적으로 원하는 보조기구를 쓰시기 바랍니다).

3) 몸이 불편해 이동에 어려움이 있어 이를 도와줄 보조인이 필요하다(☞ 여기에 해당하면 구체적으로 원하는 도움의 내용을 쓰시기 바랍니다. 예를 들어, 휠체어는 있지만 굴릴 힘이 없어 누군가가 계속 뒤에서 밀어주어야 한다는 등).

4) 몸이 불편해 오랜 시간 재판받기가 어려우므로, 재판이 길어질 경우 중간에 휴식할 수 있는 공간이 필요하다(☞ 여기에 해당하면 구체적인 몸 상태를 쓰시기 바랍니다).

5) 몸이 불편해 생각을 밖으로 표현하기가 어려우므로 내 의사를 잘 전달해 줄 보조인이 필요하다(☞ 여기에 해당하면 보조인을 함께 데려올 수 있는지, 만약 그렇다면 그 보조인은 누구인지를 쓰시기 바랍니다).

[기타]

라. 위에서 설명한 내용 외에 재판을 받는 데 신체적 또는 정신적으로 어려운 점이 있거나 법원에 바라는 장애인 편의제공 서비스가 있다면 아래에 쓰시기 바랍니다.