피해자보호명령 취소(변경·연장)신청서

사건번호     20   처

신  청  인      성        명 :                  (전화번호 :            )

(피 해 자)      주민등록번호 :

등록기준지 :

주        소 :

법정대리인      성        명 :                  (전화번호 :            )

(보 조 인)      주        소 :

피해자와의 관계 :

행  위  자       성        명 :

취소(변경·연장)취지

위 사건의 20  .    .    . 피해자보호명령 결정을                                                     으로 취소(변경·연장)한다. 라는 결정을 구합니다.

취소(변경·연장)사유

(이하 기재 또는 별지 사용가능)

첨  부  서  류

1. 취소(변경·연장)신청에 대한 소명자료

20  .    .    .

위 신청인                  (날인 또는 서명)

(전화번호 :               )

○○법원   귀중