피해아동보호명령 취소·변경·연장 신청서

사건번호    20   동처

신  청  인      성        명:        (연락 가능한 전화번호:            )

주        소:

피해아동과의 관계:

피해아동     성        명:

행  위  자       성        명:

취소(변경․연장)취지

위 사건의 20  .    .    . 피해아동보호명령 결정을 “□취소· □변경· □연장한다.”라는 결정을 구합니다.

취소(변경․연장)사유

(취소/변경/종료)하려는 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로 기재하십시오.)

첨  부  서  류

1. 취소(변경․연장)신청에 대한 소명자료(진술서, 진단서, 사진 등 근거자료)

20  .    .    .

신청인(청구인)            (서명 또는 날인)

법원 귀중