피해아동보호명령청구서

청  구  인     성        명:        (연락 가능한 전화번호:             )

주        소:

피해아동과의 관계:

피해아동    성        명:        (연락 가능한 전화번호:             )

주민등록번호:

등 록 기 준 지:

주        소:

법정대리인(또는 보조인)  성명:

(연락 가능한 전화번호:             )

주소:

피해아동과의 관계:

행 위 자     성        명:       (연락 가능한 전화번호:              )

주민등록번호:           직업:

등 록 기 준 지:

주        소:

구 분	구체적 내용(장소, 전화번호, 친권 내용 등 특정)
□ 행위자를 피해아동의 주거지 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리
□ 행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 접근하는 행위의 제한
□ 행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 전기통신기본법 제2조제1호의 전기통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한
□ 피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지시설로의 보호위탁
□ 피해아동을 의료기관으로의 치료위탁
□ 피해아동을 연고자 등에게 가정위탁
□ 친권자인 행위자의 피해아동에 대한 친권행사의 제한 또는 정지
□ 후견인인 행위자의 피해아동에 대한 후견인 권한의 제한 또는 정지
□ 친권자 또는 후견인의 의사표시를 갈음하는 결정

청  구  취  지(해당란에 √표시)

라는 결정을 구합니다.

청  구  사  유

(별지를 사용하여 기재하셔도 됩니다.)

1. 피해사실의 요지(피해 일시 및 장소, 피해 정도 등)

2. 피해아동보호명령을 필요로 하는 사유

3. 임시보호명령(임시보호명령이 필요한 경우에만 기재)

가. 필요한 임시보호명령의 종류

나. 임시보호명령이 필요한 이유

첨  부  서  류

1. 피해아동의 주민등록등본(법정대리인과 별도 등재되어 있으면 법정대리인의 주민등록등본 포함하여 각 1통)

2. 피해아동의 기본증명서 및 가족관계증명서

3. 청구인이 피해아동의 법정대리인, 피해아동 변호사, 아동보호전문기관의 장인 경우에는 그 자격을 소명할 수 있는 자료

4. 아동학대행위자가 피해아동의 보호자(친권자, 후견인, 아동을 보호·양육·교육하거나 그러한 의무가 있는 자 또는 업무·고용 등의 관계로 사실상 아동을 보호·감독하는 자)임을 소명할 수 있는 자료

5. 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등)

20   .    .    .

청구인            (서명 또는 날인)

법원 귀중