임시보호명령 취소·변경 신청서

사건번호     20   동처

신  청  인      성        명:        (연락 가능한 전화번호:            )

주        소:

피해아동과의 관계:

피해아동     성        명:

행  위  자       성        명:

취소(변경)취지

위 사건의 20  .    .    . 임시보호명령 결정을                  (으)로 취소(변경)한다. 라는 결정을 구합니다.

취소(변경)사유

(사유를 기재하시되, 기재할 내용이 많으면 별지를 사용하십시오.)

첨  부  서  류

1. 취소(변경)신청에 대한 소명자료

20  .    .    .

신청인                  (서명 또는 날인)

법원 귀중