(피해아동보호명령사건용)

국선보조인 선정 신청서

1. 사건번호:

피해아동:

2. 신청인의 지위

☞해당 부분에 ☑표시

□ 피해아동              □ 피해아동의 직계친족   □ 피해아동의 형제자매

□ 피해아동의 법정대리인 □ 아동학대 전담공무원    □ 아동보호전문기관 상담원

□ 아동보호전문기관의 장

3. 해당 부분에 ☑표시 하십시오.

☞ 국선보조인 선정신청을 하는 경우 신청 사유(해당 부분에 ☑ 표시)

□ 피해아동에 신체적․정신적 장애

□ 빈곤이나 그 밖의 사유로 보조인을 선임할 수 없는 경우

□ 그 밖의 사유(간략하게 내용 기재하십시오.):

□ 국선보조인 선정을 신청합니다.

국선보조인 선정 신청 사유에 관한 서류가 있으실 경우 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

20 　 .　  .  　.

신 청 인　　　　　　     (서명 또는 날인)

법원 귀중