임시조치 취소·변경 신청서

사건번호

신 청 인        성        명:          (연락 가능한 전화번호:               )

(청 구 인)      주민등록번호:

등 록 기 준 지:

주        소:

법정대리인  성명:       (연락 가능한 전화번호:               )

(보 조 인) 주소:

신청인(청구인)과의 관계 :

취소(변경)취지

“위 사건의 20  .    .    . 임시조치 결정을 □취소, □변경한다.”라는 결정을 구합니다.

변경 후 임시조치의 내용(해당란에 √표시)

□ 피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리

□ 피해아동 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100m 이내의 접    근금지

□ 피해아동 또는 가정구성원에 대한 전기통신기본법 제 2조제1호의 전기통신을     이용한 접근금지

□ 친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지

□ 아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁

□ 의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁

□ 경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치

취소(변경)사유

(취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로 기재하십시오.)

첨  부  서  류

1. 취소(변경)신청에 대한 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등 근거자료)

20  .    .    .

신청인(청구인)                  (서명 또는 날인)

법원 귀중