재판부	소년 단독 20 푸
청소년참여법정 참여 의사 확인서
사건본인		성 명			성 별
		생년월일			전화번호	(휴대전화) (유선전화)
		주 소
보 호 자		성 명			사건본인과의 관계
		전화번호	(휴대전화) (유선전화)
청소년참여 법정에 대한 의사		청소년참여법정에 관한 안내를 받았음을 확인합니다. 청소년참여법정 여부에 관한 의견은 다음과 같습니다 (해당란에 ☑ 표시).
		□청소년참여법정에 사건본인으로 참여하기를 원합니다. □청소년참여법정에 사건본인으로 참여하기를 원하지 않습니다.
주의 사항		※ 청소년참여법정 절차 안내문을 확인하신 후 지체 없이 이 확인서를 작성하여 등기우편 또는 팩스로 이 법원에 제출하여 주시기 바랍니다.
20. . . 보 호 자 (서명 또는 날인) 사 건 본 인 (서명 또는 날인)
법원 귀중 전화 : 팩스: