위탁보호위원 비용 청구서

1. 사건 표시

구분	사건번호	보호소년 성명	감호 기간
1
2
3

및 감호 기간

2. 금            원(￦               )을 위탁보호위원 비용으로 청구합니다.

20   .    .    .

위탁보호위원        서(명 또는 날인)

법원 귀중

위와 같이 지급하는 것이 타당하다고 인정됩니다.

20   .    .    .

판사         (인)

위탁보호위원 비용지급 영수서

위 금원을 영수하였습니다.

20   .    .    .

위탁보호위원            (서명 또는 날인

※ 비용 입금 계좌

은행명:     은행  (      )지점    계좌번호