[고지확인서 겸 신청서]

재판부	아동보호 단독					판사	허가		불허가
진술조력인 선정 신청서
사 건	20 동버
신청인	성 명
	주 거		(연락 가능한 전화번호: )
	증인과의 관계		□ 본인 □ 법정대리인 □ 변호사
증 인	성 명
	주 거
진술조력인 선정에 대한 고지를 틀림없이 받았음을 확인합니다. 진술조력인 선정에 관한 의견은 다음과 같습니다(해당란에 ☑ 표시).
□ 진술조력인 선정을 신청합니다. □ 진술조력인 선정을 신청하지 않습니다. (□ 진술조력인의 조력을 원하지 않음 □ 기타)
☞ 진술조력인 신청을 하는 경우 신청 사유 □ 증인이 아동학대범죄의 증인(피해아동 포함)으로서 13세 미만 아동이거나 신체적인 또는 정신적인 장애로 의사소통이나 의사 표현에 어려움이 있는 경우에 해당 □ 기타 사유: □ 수사과정에 참여한 진술조력인의 선정 희망 : 진술조력인 (주소: 연락 가능한 전화번호: ) □ 기타 수사과정에 참여한 진술조력인이 없거나 다른 진술조력인의 선정 희망 진술조력인 (주소: 연락 가능한 전화번호: )
20 . . . 선정신청인 (서명 또는 날인) 법원 귀중
첨부서류 (소명자료)		□ 없음 □ 있음:

※ 증인 보호를 위하여 필요한 경우에는 증인(신청인이 증인 본인인 경우 신청인 포함)의 성명을 가명으로 기재하거나 전화번호를 기재하지 않으셔도 됩니다.