[수표금 청구사건의 청구취지 및 청구원인 기재 양식(소액)]

청  구  취  지

청구금액: (원금)       금______________원

(지연손해금)  ______________부터 소장부본 송달일까지 연    %

소장부본 송달 다음 날부터 갚는 날까지 연 12%

청  구  원  인

1. 원고는 아래 수표의 소지인입니다.

	1	2	3
(1) 액 면 금 액	원	원	원
(2) 발 행 인
(3) 지 급 인
(4) 지 급 지
(5) 발 행 지
(6) 발 행 일
(7) 지급제시한 날

2. 피고의 지위: 발행인 (　  　)/배서인 (　  　)

3. 원고는 이 사건 어음을 20　 .　.　.에 로부터(물품대금, 대여금담보, 기타 )조로 취득하였습니다.

4. 원고가 수표를 그 지급 제시 기간 경과 전에 위와 같이 위 지급인에게 지급 제시 하였으나 그 지급이 거절되었습니다.

5. 위 수표에는 제시한 일자를 기재하고 제시일자를 부기한 지급인의 지급 거절 선언이 기재되어 있습니다.

20 　.　  .  　.

원고　      　　　　　　　서명 또는 날인