위     임     장

성        명:

주        소:

주민등록번호:

본인은 위 사람을 대리인으로 정하여 다음 사항의 권한을 위임합니다.

다           음

위임사항:  사건번호 (20  개회        )

신청인 (                      )

(                                                                      )

※ 첨부: 인감증명서 1부

20  .    .    .

위   임   인                      (서명 또는 날인)

주        소

주민등록번호

법원 귀중