[별지 제5호]

현재의 생활상황

1. 현재의 직업【 자영,  고용,  무직 】

업종 또는 직업(                     )      직장 또는 회사명 (                        )

지  위  (                           )      취 직 시 기     (           년        월  )

2. 수입의 상황(이 사건 신청일이 속한 달의 직전 달인     년  월 기준으로 신청인의 월수입  합계                 원)

자영수입(             원) → 종합소득세 확정신고서(최근 2년분)를 첨부하여 주십시오.

월 급여 (             원) → 급여증명서(최근 2년분)와 근로소득세 원천징수영수증의 사본을 첨부하여 주십시오.

연   금 (             원) → 수급증명서를 첨부하여 주십시오.

생활보호(             원) → 수급증명서를 첨부하여 주십시오.

기   타 (             원) → 구체적으로 기재하고 수입원을 나타내는 자료를 첨부하여 주십시오.

3. 동거하는 가족의 상황(월수입 부분은 이 사건 신청일이 속한 달의 직전 달인     년  월 기준)

성명	신청인과의 관계	연령	직업	월수입
		세		원
		세		원
		세		원
		세		원
		세		원
		세		원

4. 주거의 상황

거주를 시작한 시점   (         년     월     일)

거주관계 : 아래 ㉠ － ㉥ 중 선택 (              )

㉠ 임대 주택(신청인 이외의 자가 임차한 경우 포함)

㉡ 사택 또는 기숙사

㉢ 신청인 소유의 주택

㉣ 친족 소유의 주택에 무상으로 거주

㉤ 친족 이외의 자 소유의 주택에 무상으로 거주

㉥ 기타 (                                   )

㉠, ㉡항을 선택한 분에 대하여,

월 차임 (               원)  임대보증금 (                 원)

연체액                 (               원)

신청인 이외의 자가 임차인인 경우 임차인 성명 (          )  신청인과의 관계 (       )

㉣, ㉤항을 선택한 분에 대하여,

소유자 성명 (               )     신청인과의 관계 (                 )

신청인 이외의 자가 소유자이거나 임차인인데 함께 거주하지 않는 경우 그 경위를 기재하십시오.     (                                                                           )

☆ ㉠ 또는 ㉡항을 선택한 분은 임대차계약서 또는 사용허가서 사본을 첨부하여 주시기 바랍니다.

☆ ㉣항을 선택한 분은 부동산등기사항전부증명서를 첨부하여 주십시오.

☆ ㉣ 또는 ㉤항을 선택한 분은 소유자 작성의 거주 증명서를 첨부하여 주십시오.

5. 조세 등 공과금의 납부 상황(체납 조세가 있는 경우 세목 및 미납액을 기재하십시오)

소득세     미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)

주민세     미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)

재산세     미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)

의료보험료 미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)

국민연금   미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)

자동차세   미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)

기타 세금  미납분   (없음   /   있음 ― 미납액                    원)