[양식 제5호]

친양자입양신고서 ( 년 월 일)	※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택 항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다.
구분	양부	양모
① 양 친	성명	한글	(성) / (명)	본(한자)		한글	(성) / (명)	본(한자)
한자	(성) / (명)	출생연월일		한자	(성) / (명)	출생연월일
주민등록번호	-	주민등록번호	-
등록 기준지
주소
② 친양 자	성명	한글	(성) / (명)	본(한자)		주민등록번호	-
한자	(성) / (명)	성별	□남 □여	출생연월일
등록기준지
주소
종전의 성(姓)	한글		한자		종전의 본(本)	한글		한자
변경된 성(姓)	한글		한자		변경된 본(本)	한글		한자
③친양자의 친생부모	부	성명		등록기준지
주민등록번호	-
모	성명		등록기준지
주민등록번호	-
④기타 사항
⑤재판확정일자	년 월 일	법원명
⑥신고인	성 명	(서명 또는 날인)	주민등록번호	-
자 격	□소 제기자 □소의 상대방 □기타(자격: )
주 소
전 화		이메일
⑦제출인	성 명		주민등록번호	-

작 성 방 법
※ 이 신고서는「민법」제908조의2에 따른 친양자 입양의 재판 또는 「입양특례법」 제15조에 따른 입양의 재판이 확정되어 친양자 입양신고를 하는 경우에 작성하여야 합니다. ※ 등록기준지: 각 난의 해당자가 외국인인 경우에는 그 국적을 기재합니다. ※ 주민등록번호: 각 난의 해당자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ①란 및 ②란: 법 제25조제2항에 따라 주민등록번호란에 주민등록번호를 기재한 경우에는 출생연월일의 기재를 생략할 수 있습니다. ④란: 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는 데에 특히 필요한 사항을 기재하며 혼인신고 시 자녀가 모의 성․본을 따르기로 협의하였는지 여부도 기재합니다. ⑥란: 친양자입양의 재판이 확정된 경우에는 소 제기자 또는 소의 상대방 단독으로 신고할 수 있습니다. 이 경우에는 해당 항목번호에 ‘영표(○)’로 표시한 후 서명 또는 날인합니다. ⑦란: 제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다[접수담당공무원은 신분증과 대조하여야 함].
첨 부 서 류
※ 아래 1항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. 1. 친양자입양당사자의 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서 각 1통. 2. 친양자입양 재판의 등본 및 확정증명서 각 1부. 3. 사건본인이 외국인인 경우: 국적을 증명하는 서면(여권 또는 외국인등록증) 사본 4. 신분확인[가족관계등록예규 제600호에 의함] - 신고인이 출석한 경우: 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우: 제출인의 신분증명서 - 우편으로 제출할 경우: 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 4항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.