[별지 제4호 서식]

직권출생기록 추후보완신고서 ( 년 월 일)
출생자	성	(한글) / (한자)		본(한자)			출생연월일시
	등록기준지
	주 소
추후보완사항
기타 사항
신고인	성 명	(서명 또는 날인)			주민등록번호 (외국인등록번호)			-
	자 격		전화번호					이메일
	주 소
제출인	성 명				주민등록번호			-

(주의) 1. 추후보완사항란에는 “사건본인의 이름을 ‘○○’으로 추후보완”이라 기재합니다.

2. 제출인란은 신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재합니다.(접수담당공무원은 신분증과 대조하여야 함.)

3. 위 추후보완신고는 직권출생기록한 가족관계등록관서에 하여야 하며, 신고 후 출생자에 대한 주민등록신고는 별도로 하여야 합니다.