[양식 제33호]

국적취득자의 성․본 창설신고서 ( 년 월 일)											※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택 항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다.
① 성․본 창설자	성명			한글		(성) / (명)							주민등록 번 호			-
				한자		(성) / (명)
	등록기준지
	주소
② 성․본	종전의 성(姓)			한글			한자						종전의 본(本)		한글					한자
	창설한 성(姓)			한글			한자						창설한 본(本)		한글					한자
③허가일자				년 월 일						법원명
④기타 사항
⑤ 신 고 인		성명		(서명 또는 날인)									주민등록번호					-
		자격		□본인 □법정대리인 □기타(자격: )
		주소										전화							이메일
⑥제출인			성명						주민등록번호					-

작 성 방 법
※ 본 신고는 외국의 성을 쓰는 국적취득자가 그 성을 쓰지 않고 새로이 성과 본을 정하고자 하는 경우, 관할 가정법원에서 성․본창설허가결정을 받아 그 허가결정서 등본을 첨부하여 성․본창설허가결정의 고지를 받은 날로부터 1개월 이내에 하는 신고입니다. ④란: 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다. : 창설 전의 성과 본이 한자나 한글이 아닌 경우에 원래의 문자 표기 ⑤란: 본인이 신고하는 경우 창설 후(개명 후)의 성명으로 기재합니다. 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑥란: 제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다[접수담당공무원은 신분증과 대조하여야 함].
첨 부 서 류
1. 국적취득자의 성․본창설허가결정서 등본 1부. 2. 신분확인[가족관계등록예규 제600호에 의함] - 신고인이 출석한 경우: 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우: 제출인의 신분증명서 - 우편으로 제출할 경우: 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 2항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.