[서식 제27호]

과태료처분 이의서

귀 시(구)ㆍ읍ㆍ면의 과태료처분에 대하여「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제124조제2항에 따라 아래와 같이 이의를 제기합니다.

-  아     래  -

1. 이의신청인:

주  소:

2. 이의대상인 과태료처분

가. 과태료 납부통지일:

나. 과태료 금액:

다. 게을리한 신고(신청)사건의 내용:

라. 게을리한 기간:

3. 이의신청사유:

20    .        .       .

이의신청인             (서명 또는 날인)

시(구)ㆍ읍ㆍ면장  귀 하