[서식 제26호]

가족관계등록신고(신청)지연사유서

1. 신고(신청)의무자

가. 성 명:                 주민등록번호:

나. 주 소:

다. 지연신고(신청)사건:

라. 사건발생일:

마. 신고(신청)일:

바. 지연기간:

사. 지연신고(신청)사유:

2. 신고(신청)대상자

가. 성 명:                주민등록번호:

나. 주 소:

다. 신고(신청)의무자와의 관계:

3. 과태료 부과 금액:

위 사건에 관하여「가족관계의 등록 등에 관한 규칙」제50조제6항에 따라 사유서를 제출하오니 과태료를 감경하여 주시기 바랍니다.

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신고(신청)인:                    (서명 또는 날인)

※ 지연신고(신청)사유는 구체적으로 기재합니다.

※ 과태료 부과 금액은 시(구)ㆍ읍ㆍ면의 장이 최종적으로 기재합니다.