[별지 제1호 양식]

가족관계 등록사항별 증명서 등의 점자 문서 제공 신청서
제공 형태	□ 점자 인쇄물 □ 전자점자 파일
점자 문서 수령 방법	점자 인쇄물	□ 시(구)·읍·면에서 교부
		□ 우편으로 송부 송부받을 장소:
	전자점자파일	□ 이메일:
신청인의 장애 정도 및 소명자료
가) 구체적인 장애 정도에 관하여 제2면에 자세히 설명할 수 있습니다. 나) 장애인등록증이나 진단서 등이 있는 경우 그 사본을 첨부하여 제출할 수 있습니다.
주의 사항
1. 제공되는 점자 문서는 시각장애인의 편의를 위하여 사단법인 한국시각장애인연합회에서 점역한 것으로서 법적인 효력은 없습니다. 신청인은 이에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였습니다. 2. 신청인은 위와 같이 가족관계 등록사항별 증명서 등의 점자 문서 제공(편의 제공)을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 날인) (휴대전화: ) 시(구)ㆍ읍ㆍ면장 귀하

사법지원실

※ 기타
1. 점자 문서 제공에는 점역 등을 위한 일정한 기간이 소요됩니다.

2. 제공하는 점자 문서는 신청서 제출과 동시에 발급 신청한 가족관계 등록사항별 증명서 등의 내용에 따른 것으로  점자 문서 수령시 가족관계 등록사항별 증명서 등의 내용과 다를 수 있습니다.

3. 본인의 장애 상태를 법원에 알리기 위하여 필요한 경우에는 아래의 질문지에 답하여 앞면의 가족관계 등록사항별 증명서 등의 점자 문서 제공(편의제공) 신청서와 함께 제출할 수 있습니다.

시각장애로 인해 글자를 읽거나 사람을 알아보기 어렵다면, 다음 중 해당하는 내용에 표시하여 주시기 바랍니다.

1) 가까이서 보거나 돋보기를 이용하면 글자를 읽을 수 있다. 읽을 수 있는 글자의 크기는 (     )이다.

① 법원(10p) ② 법원(20p)

③ 법원(30p) ④법원(40p)

2) 돋보기와 같은 보조도구를 이용해도 일반적으로 글자를 읽기 어렵지만, 확대인쇄물

은 읽을 수 있다.(     )

3) 점자를 읽고 이해할 수 있다.(     )

4) 시각장애로 인해 시(구)·읍·면 청사 안팎을 다닐 때 다른 사람의 도움이 필요하다.

(     )

5) 기타(그 밖에 알리고 싶은 장애 관련 사정을 아래에 기재할 수 있습니다)