[서식 제2호]

가정폭력피해자의 개인정보보호 해지 신청서
신청사건 본인	성명			(한자： )
	등록기준지
	주민등록번호			-
신청 근거	「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제14조제8항, 같은 법 제15조의2제1항, 「가족관계의 등록 등에 관한 규칙」 제25조의3제1항, 「가정폭력피해자 증명서 등에 관한 개인정보보호 및 그 불복절차에 관한 사무처리지침」 제2조에 따른 가정폭력피해자의 개인정보보호 해지 신청
해지 대상자	□ 교부・공시제한대상자 중 일부에 대한 해지: 아래의 사람에 대한 해지
	성명				주민등록번호	-		관계¹
	성명				주민등록번호	-		관계
	성명				주민등록번호	-		관계
	성명				주민등록번호	-		관계
	성명				주민등록번호	-		관계
	□ 교부・공시제한대상자 전부에 대한 해지(개인정보보호 신청 전체의 해지)
신 청 인	성명		(서명 또는 날인)			주민등록번호	-
	주소					휴대전화번호 등
						신청인 자격	의
20 . . . 시(구)・읍・면장 귀하
‘관계’란에는 신청사건 본인(가정폭력피해자)과 해지 대상자와의 관계(신청사건 본인의 배우자 또는 직계혈족, 배우자이었던 사람 또는 직계혈족이었던 사람)를 기재합니다. 개인정보보호 해지 신청인은 개인정보보호를 대상인 가정폭력피해자 본인 외에 그 대리인도 될 수 있으나, 다음 사항에 유의하여 신청하시기 바랍니다. 가. 가정폭력피해자 본인이 개인정보보호 해지 신청을 하는 경우, 시・읍・면의 장에게 본인의 주민등록증・운전면허증・여권 등의 신분증명서를 제시하여야 합니다. 나. 가정폭력피해자가 의사능력 있는 미성년자이거나 개인정보보호 해지 신청의 성질 및 효과를 이해할 능력이 있음을 증명할 수 있는 진단서를 첨부한 피성년후견인인 경우 단독으로 해지 신청을 할 수 있습니다. 다. 가정폭력피해자의 대리인이 해지 신청을 하는 경우에는 가정폭력피해자 본인의 위임장 및 신분증명서 사본을 함께 제출하여야 합니다. 다만 가정폭력피해자의 법정대리인임을 소명하는 자료를 제출하는 경우에는 위임장 등의 제출을 하지 않을 수 있습니다.