[서식 제1호]

가정폭력피해자의 개인정보보호 신청서
신청사건 본인 (가정폭력피해자)	성명		(한자： )
	등록기준지
	주민등록번호		-
	주소¹
신청 근거	「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제14조제8항, 같은 법 제15조의2제1항, 「가족관계의 등록 등에 관한 규칙」 제25조의3제1항, 「가정폭력피해자 증명서 등에 관한 개인정보보호 및 그 불복절차에 관한 사무 처리 지침」 제2조에 따른 소명자료²를 첨부한 가정폭력피해자의 개인정보보호 신청함.
교부・공시 제한대상자³	아래의 사람 및 그 대리인
	성명		주민등록번호		피해자와의 관계
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신 청 인	성명	(서명 또는 날인)		주민등록번호	-
	주소			휴대전화번호 등
				신청인 자격	의
20 . . . 시(구)ㆍ읍ㆍ면장 귀하
1. 교부・공시제한대상자가 법 제6장의 불복절차를 통해 법 제111조제2항에 따라 처분을 명하는 결정을 받은 경우, 그 교부・공시제한대상자에 대한 가정폭력피해자의 개인정보보호가 해지됨을 통지받기 위하여 가정폭력피해자의 주소를 기재하시기 바랍니다. 2. 가정폭력피해자의 개인정보보호 신청을 하려는 사람은 「가정폭력피해자 증명서 등에 관한 개인정보보호 및 그 불복절차에 관한 사무처리지침」 제2조제3항 각 호의 소명자료(신청사건 본인이 피해자임이 드러나는 자료여야 하며, 자세한 소명자료의 종류는 뒤쪽 목록 참조)를 이 신청서와 함께 제출하여야 합니다. 3. ① 교부・공시제한대상자는 가정폭력피해자의 배우자 또는 직계혈족(배우자 또는 직계혈족이었던 사람을 포함) 중에서 지정할 수 있으며(‘관계’란에 기재), 교부제한대상자와 공시제한대상자의 관념상 의미는 다르나(뒤쪽 유의사항 참조), 교부・공시제한대상자로 피해자의 ‘배우자 또는 직계혈족’을 지정할 경우 교부제한 및 공시제한의 효과를 동시에 받게 됩니다. ② 대상자가 외국인일 경우에는 가족관계등록부에 기록된 외국인의 성명 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 정확하게 기재하여야 합니다. 4. 신청인은 소명자료상 가정폭력피해자 본인 외에 그 대리인도 될 수 있으나, 대리인이 신청하는 경우에는 가정폭력피해자 본인의 위임장 및 신분증명서 사본을 함께 제출하여야 합니다. 다만 가정폭력피해자의 법정대리인임을 소명하는 자료를 제출하는 경우에는 위임장 등의 제출을 하지 않을 수 있습니다.

개인정보보호 신청 시 함께 제출하여야 할 소명자료 목록
「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따라 설치된 가정폭력 관련 상담소의 장 또는 같은 법 제4조의6에 따라 설치된 긴급전화센터의 장이 발급한 상담사실확인서 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제7조에 따라 설치된 가정폭력피해자 보호시설의 장이 발급한 가정폭력피해자 보호시설 입소 확인서 또는 같은 법 제4조의6에 따라 설치된 긴급전화센터의 장이 발급한 긴급피난처 입소 확인서 「범죄피해자 보호법」 제7조에 따라 설치된 보호시설의 장이 발급한 상담사실확인서 또는 입소 확인서 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조에 따라 설치된 성폭력피해상담소의 장 또는 같은 법 제18조에 따라 설치된 성폭력피해자통합지원센터의 장이 발급한 상담사실확인서 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제12조에 따라 설치된 성폭력피해자보호시설의 장이 발급한 성폭력피해자 보호시설 입소 확인서 「한부모가족지원법」 제19조에 따라 설치된 일시지원복지시설의 장이 발급한 일시지원복지시설 입소 확인서	7. 「노인복지법」 제39조의5제2항에 따라 설치된 지역노인보호시설의 장이 발급한 상담사실확인서 8. 「노인복지법」 제39조의19에 따라 설치된 학대피해노인 전용쉼터의 장이 발급한 학대피해노인 전용쉼터 입소 확인서 9. 「아동복지법」 제15조에 따라 보호조치를 실시한 시・도지사 도는 시장・군수・구청장이 발급한 피해아동 보호사실 확인서 10. 「아동보호심판규칙」 제3조에 따른 임시조치결정서, 보호처분결정서, 임시보호명령결정서 또는 피해아동보호명령서의 등본 또는 초본 11. 「주민등록법」 제7조의4제1항제3호 라목에 따른 피해자에 대한 주민등록번호 변경 결정 통지서 12. 「가정보호심판규칙」 제3조에 따른 임시조치결정서, 임시보호명령결정서 또는 피해자보호명령결정서의 등본 또는 초본 13. 「검찰사건사무규칙」 제103조제1항에 따른 고소・고발사건 결정결과통지서 14. 「검찰사건사무규칙」 제119조제2항에 따른 사건결정결과 증명서 15. 확정된 법원의 판결문 등본 16. 「경찰수사규칙」 제97조제2항에 따른 수사결과통지서

가정폭력피해자의 개인정보보호 신청 시 유의 사항

‣ 교부제한대상자 또는 공시제한대상자로부터 자신의 정보를 보호하고 싶은 사람(=가정폭력피해자)

‣ 가정폭력피해자 본인의 등록사항별 증명서의 발급・교부 등이 제한될 사람(=교부제한대상자)

‣ 가정폭력피해자가 아닌 사람의 등록부등에 관한 등록사항별 증명서의 발급・교부 등의 경우, 가정폭력피해자의 정보가 가림 처리된 증명서의 발급・교부 등을 받게 될 사람(=공시제한대상자)

[가정폭력피해자의 개인정보보호 신청 및 신청인]

• 개인정보보호 신청 시 교부・공시제한대상자를 지정하여야 하고, 추후 각 대상자를 추가하거나 해지 신청을 할 수 있으며, 각 대상자  가 다수인 경우 그 일부에 대하여 해지 신청을 할 수 있음

• 가정폭력피해자(신청사건 본인)가 의사능력 있는 미성년자 또는 개인정보보호 신청의 성질 및 효과를 이해할 능력이 있음을 증명할 수 있는 진단서를 첨부한 피성년후견인인 경우 단독으로 신청할 수 있음

• 신청사건 본인이 개인정보보호 신청을 할 때는 시・읍・면의 장에게 신청서 및 소명자료의 제출과 함께 본인의 주민등록증・운전면허증・여권 등의 신분증명서를 제시하여야 함

• 대리인도 신청 가능하지만, 신청사건 본인의 위임장 및 신분증명서 사본을 제출하거나 법정대리인임을 소명하는 자료를 제출하여야 함

[가정폭력피해자의 개인정보보호 신청서의 제출 장소]

• 신청서는 당사자의 의사를 명확히 알 수 있도록 신청사건 본인 또는 그 대리인이 직접 가족관계등록관서에 출석하여 제출하여야 함(우편 신청 불가능)

• 신청서 제출은 신청사건 본인의 ①등록기준지 또는 ②주소지나 현재지의 시(구)․읍․면의 사무소에서 할 수 있음

• 반드시 최초 신청한 가족관계등록관서에 개인정보보호 신청의 해지, 교부・공시제한대상자 추가・일부 해지 등의 신청서를 제출하여야 하는 것은 아님

[교부・공시제한대상자 지정의 효과(교부제한 또는 공시제한의 범위 등)]

• 교부제한대상자로 지정된 사람은 가정폭력피해자 본인의 등록부등에 관한 등록사항별 증명서의 발급・교부가 제한되며(무인증명서발급기, 인터넷 발급 포함), 그 등록부등의 기록사항에 대한 열람 역시 제한됨

• 공시제한대상자로 지정된 사람은 공시제한대상자 본인 및 공시제한대상자의 배우자 또는 직계혈족으로서 가정폭력피해자가 아닌 사람의 등록부등에 관한 등록사항별 증명서의 발급・교부나 기록사항에 대한 열람 시 가정폭력피해자의 개인정보(특정등록사항・일반등록사항 중 가정폭력피해자의 성명, 출생연월일, 주민등록번호, 성별, 본 등의 정보)가 가림 처리된 증명서의 발급・교부 등을 받게 됨

• 가정폭력피해자 또는 그 대리인이 제한대상자로 가정폭력피해자의 ‘배우자 또는 직계혈족’을 지정하는 경우, 그 제한대상자는 교부제한 및 공시제한의 효과를 동시에 받게 됨(즉, 그 ‘배우자 또는 직계혈족’은 ‘교부제한대상자’임과 동시에 ‘공시제한대상자’가 됨)

• 교부・공시제한대상자의 배우자, 직계혈족은 공시제한대상자를 본인으로 하는 등록부등에 관한 등록사항별 증명서의 발급・교부 등의 경우 가정폭력피해자의 개인정보가 가림 처리된 증명서의 발급・교부 등을 받게 됨

• 교부・공시제한대상자 및 그 배우자, 직계혈족은 인터넷 및 무인증명서발급기에 의한 영문증명서와 제적 등・초본의 발급을 받을 수 없고, 가족관계등록관서에서 각 발급신청을 하여야 하며, 이 경우 가정폭력피해자의 개인정보 유무에 따라 발급・교부 등이 제한되거나 개인정보가 가림 처리됨

• 가정폭력피해자나 교부・공시제한대상자의 인적사항이 변경되더라도(예: 개명, 주민등록번호 변경, 생년월일 정정 등) 개인정보보호 신청은 유지됨

※ 신청사건 본인 또는 그 대리인이 개인정보보호 신청을 하여도 아래와 같은 경우에는 발급・교부 등이나 개인정보의 공시가 될 수 있으므로 다음 사항을 읽고 유의하시기 바랍니다.

1. 재판상 필요 또는 공용 목적이 있는 경우에는 교부 신청인의 선택에 따라 가정폭력피해자의 등록사항별 증명서 발급・교부 등 또는 개인정보의 공시를 할 수 있음

① 시(구)․읍․면의 사무소에 출석한 교부・공시제한대상자가 재판상의 필요를 소명하는 자료(예: 법원의 재판서, 보정명령서 등)를 첨부하여 등록사항별 증명서의 교부를 청구하는 경우

② 국가․지방자치단체의 공무원(「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」제8조에 따른 사업시행자의 직원을 포함한다)이 공용 목적임을 소명하는 자료(예: 공문서, 재결서 등)를 첨부하여 등록사항별 증명서의 교부를 청구하는 경우

③ 다른 법령에서 본인 등에 관한 등록사항별 증명서를 제출하도록 요구하는 경우로서 이를 소명하는 자료 및 관계 법령에 따른 정당한 권한이 있는 사람임을 확인할 수 있는 자료를 첨부하여 증명서의 교부를 청구하는 경우

2. 교부・공시제한대상자가 불복하여 관할 가정법원이 이유 있다고 인정하면 교부・공시제한대상자 중 일부 또는 전부에 대한 가정폭력피해자의 개인정보보호 신청이 해지됨

• 교부・공시제한대상자는 가정폭력피해자의 개인정보보호신청이 부당하다는 이유로 관할 가정법원에 불복신청을 할 수 있고, 이에 대하여 가정법원이 이유 있다고 인정하면 각 지정이 해지됨

• 가정법원의 결정에 따라 해지된 경우 관할 시(구)․읍․면의 가족관계등록공무원은 가정폭력피해자에게 통지하여야 함