[양식 제21호]

(□실종 □부재)선고신고서 ( 년 월 일)									※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택 항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다.
①실종자 (잔류자)		성명			한글		(성) / (명)					한자		(성) / (명)
		주민등록번호 또는 출생연월일
		등록기준지
		최후주소														성별		□남 □여
②실종 기간 만료일				년 월 일
③사건번호
④재판확정일자			년 월 일							법원명
⑤기타 사항
⑥신고인	성명		(서명 또는 날인)					주민등록 번호			-						자격
	주소										전화				이메일
⑦제출인	성명					주민등록번호					-

작 성 방 법
※ 이 신고는 실종(부재)선고의 재판을 청구한 자가 재판(심판)의 확정일로부터 1개월 이내에 하여야 합니다. ※ 등록기준지: 각 난의 해당자가 외국인인 경우에는 그 국적을 기재합니다. ※ 주민등록번호: 각 난의 해당자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ①란: 최후주소와 주민등록번호, ②란 실종기간만료일, ③란 사건번호는 각 해당 사항이 있는 경우에 기재합니다. ⑤란: 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는 데에 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑥란: 법정대리인 등 해당되는 자격을 기재합니다. ⑦란: 제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성 명과 주민등록번호를 기재합니다[접수 담당 공무원은 신분증과 대조하여야 함].
첨 부 서 류
1. 실종(부재)선고의 재판등본 및 확정증명서 각 1부. ※ 아래 2항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. 2. 실종자의 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서 각 1통. 3. 신분확인[가족관계등록예규 제600호에 의함] - 신고인이 출석한 경우: 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우: 제출인의 신분증명서 - 우편으로 제출할 경우: 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 3항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.