인지

5,000원×사건본인 수

피성년후견인 격리에 대한 허가 청구

청 구 인:                    (연락 가능한 전화번호:                            )

주민등록번호(외국인등록번호):

주소:

사건본인과의 관계:

사건본인:

주민등록번호(외국인등록번호):

주소:

등록기준지:

(외국인의 경우 국적 기재)

후견감독사건     20    느단 / 후감)

청  구  취  지

청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로      병원(대표자    , 주소:                                        에 입원, 격리하는 것을 허가한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

(뒷장의 작성 예시를 참조하십시오.)

요양감호기관	명칭
	주소 또는 소재지
	법인등록번호
	대표자

첨 부 서 류

1. 사건본인의 가족관계증명서(상세) 및 기본증명서(상세)                  각 1통

2. 사건본인의 주민등록등(초)본                                          각 1통

3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함)                        1통

4. 사건본인에 대하여 입원 치료가 필요하다는 점과 입원 치료 기간 등을 확인할 수 있는 자료(전문의 소견서 등)                                                    1부

5. 기타(소명자료)                                                     각 1부

20     .      .      .

청구인                     (서명 또는 날인)

법원 귀중

◇ 유의사항 ◇

1. 청구서에는 수입인지 5,000원×(사건본인 수)를 납부 후 전자납부서를 제출하여야 합니다.

2. 송달료는 10회분을 송달료 수납 은행에 납부하시고 납부서를 첨부하시기 바랍니다.

3. 관할법원: 성년후견·한정후견 개시의 심판, 특정후견의 심판, 미성년후견인·임의후견감독인 선임 심판을 한 가정법원(관할변경 및 이송된 경우에는 변경된 가정법원, 항고법원이 후견개시 등의 심판을 한 경우에는 그 제1심 법원인 가정법원)입니다.

※ 청구원인 작성 예시

1. 사건본인에 대하여 2020. 9. 30. 서울가정법원 2020후개12345호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임되었습니다.

2. 그런데 사건본인은 현재 인지기능 저하로 일상생활, 건강관리 등의 능력이 부족한 상태로서 일반적인 간병으로는 사건본인을 보호하기 힘든 상황입니다.

3. 이에 대하여 ○○병원 전문의 김△△ 또한 사건본인에 대하여 입원치료(입원기간: 00개월)가 필요하다는 의견입니다.

4. 따라서 청구인은 사건본인의 적절한 치료와 재활, 의료보호를 위하여 사건본인을 국립서울정신건강센터에 격리하려 하므로, 그 허가를 구합니다.