피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구

청구인                       (연락 가능한 전화번호:                 )

주민등록번호

주소

사건본인과의 관계

사건본인

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

등록기준지(국적)

청  구  취  지

“사건본인이 20   .    .   .     병원에서     시술을 받는 것에 대하여 성년후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.”라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건본인에 대하여 20   .   .   .    법원 20    느단    호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임되었습니다.

2. 그런데 사건본인은 현재    질병으로 인해      병원에서      시술을 받아야 하는데 정신지체 1급의 상태로서 스스로 시술에 대한 동의를 하기 힘든 상황입니다.

3. 따라서 청구인이 사건본인을 대신하여 위 시술에 동의를 하려고 합니다.

첨 부 서 류

1. 가족관계증명서(상세) 및 기본증명서(상세)(사건본인)            각 1통

2. 주민등록등본 (사건본인)                                         1통

3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함)        1통

4. 기타(소명자료)

20    .     .     .

청구인               서명 또는 날인

법원   귀중

◇ 유의 사항 ◇

1. 수입인지: 사건본인 수 × 5,000원을 붙여야 합니다.

2. 송 달 료: 청구인 수 × 우편료 × 10회분을 송달료 취급 은행에 납부하고 영수증을

첨부하여야 합니다.

3. 관할법원: 성년후견·한정후견 개시의 심판, 특정후견의 심판, 미성년후견인·임의후견감독인 선임 심판을 한 가정법원(관할변경 및 이송된 경우에는 변경된 가정법원, 항고법원이 후견개시 등의 심판을 한 경우에는 그 제1심 법원인 가정법원)입니다.