특정후견 심판청구서

인지

5,000원×사건본인 수

청 구 인:                                 (연락 가능한 전화번호:                   )

주민등록번호(외국인등록번호):

주소:

사건본인과의 관계:

사건본인:

주민등록번호(외국인등록번호):

주소:

등록기준지:

(외국인의 경우 국적 기재)

청  구  취  지

1. 사건본인에 대하여 특정후견을 한다.

2. 사건본인의 특정후견인으로 ______________(주민등록번호:              -            ,       주소:                                                             )을(를) 선임한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

(뒷장의 작성 예시를 참조하십시오.)

※ 청구취지에 기재된 후견인후보자에 대한 상세 기재란입니다.

특정후견인후보자	성명	(전화번호: )
	주소
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업
	사건본인과의 관계

첨  부  서  류

1. 사전현황설명서/재산목록                                                     각 1부

2. 후견인후보자에 관한 사항                                                      1부

3. 추정  선순위  상속인들의  동의서                                               각 1부

(인감날인,  인감증명서 첨부  또는  본인서명,  본인서명사실확인서 첨부 )

4. 사건본인의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본                  각 1통

5. 청구인과 후견인후보자의 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본             각 1통

6. 청구인 및 후견인후보자와 사건본인과의 관계를 소명할 자료                      1통

[가족관계증명서(상세),  제적등본(가족관계증명서만으로  관계를  알  수  없는  경우) 등]

7.  사건본인과 후견인후보자의 후견등기사항부존재증명서(전부)  또는  후견등기사항전부증명서(말소  및  폐쇄사항  포함)                                  각 1통

※ 발급기관: 전국 가정법원(가정법원이 없는 경우 지방법원) 및 지원

8. 후견인후보자의 신용조회서                                               1부

9. 기타(소명자료)                                                           각 1부

20   .     .     .

청구인          (서명 또는 날인)

법원 귀중

◇ 유의사항 ◇

1. 청구서에는 수입인지 5,000원×(사건본인 수)를 납부 후 전자납부서를 제출하여야 합니다.

2. 송달료는 당사자(청구인 및 사건본인) 1인당 10회분을 송달료 수납 은행에 납부하시고 납부서를       첨부하시기 바랍니다.

3. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

4. 위 첨부서류 이외에도 절차 진행에 따라 추가 서류가 필요할 수 있습니다.

5. 청구인이 청구한 후견인후보자가 반드시 후견인으로 지정되는 것은 아닙니다.

6. 당사자가 외국인인 경우 첨부서류로 여권사본, 외국인등록사실증명, 외국국적 동포인 경우 여권사본, 국내거소사실증명 등 국적 확인이 가능한 자료를 제출하시기 바랍니다.

※ 청구원인 작성 예시

1. 사건본인은 노령으로 인한 정신적 제약으로 특정사무의 후견이 필요합니다.

2. 특정후견을 필요로 하는 기간 및 사무는 다음과 같습니다.

가. 기간:

나. 사무:

3. 이와 같이 사건본인에게 후견이 필요하여 이건 청구에 이르렀습니다.

4. 청구인은 사건본인의 특정후견인으로 다음과 같은 사람을 추천합니다.

1. 사건본인에 관한 사항
가. 성년후견·한정후견·임의 후견을 받고 있는지	예□ 아니요□
나. 현재의 심신 상태 및 치료 상황
다. 현 거주지 및 현재 누구와 동거하고 있는지
라. 사건본인의 재산 상황	※ 구체적인 재산 상황은 별지 재산목록으로 작성하십시오.
마. 의견진술을 위하여 법원 출석이 가능한지 여부
바. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간
2. 특정후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재하십시오.)
3. 이 사건 청구에 관한 사건본인의 추정 선순위 상속인들의 의견
가. 추정 선순위 상속인들 명단
나. 동의자(동의서 및 인감 증명서 첨부)
다. 부동의자

사전현황설명서

※ 추정 선순위 상속인이란

추정 선순위 상속인이란, 사건본인 사망 시 민법 제1000조 내지 제1004조에 따라 상속순위에 있어서 우선적 지위에 있을 것으로 추정되는 자를 말합니다.

※ 민법 제1000조에 따른 선순위 상속인

- 사건본인이 기혼일 경우: 사건본인의 배우자와 직계비속

- 사건본인이 기혼이고 직계비속이 없는 경우: 사건본인의 배우자와 사건본인의 직계존속

- 사건본인이 미혼일 경우: 사건본인의 직계존속

- 사건본인이 미혼이고 직계존속이 모두 사망한 경우: 사건본인의 형제자매

- 사건본인이 기혼이고 직계비속이 먼저 사망한 경우: 사건본인의 배우자와 그 직계비속의 배

우자와 직계비속(대습상속인)

- 사건본인이 미혼이고 직계존속과 기혼의 형제자매 모두 사망한 경우: 사건본인의 형제자매

의 배우자와 그 직계비속(대습상속인)

- 사건본인이 미혼이고 직계존속과 미혼의 형제자매 모두 사망한 경우: 사건본인의 4촌 이내

의 방계혈족

재 산 목 록

(뒷장의 작성 예시를 참조하십시오.)

▣ 적극재산

❏ 부동산: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

부동산의 종류	소재지	시가(원) (□실거래가 □공시지가)
□토지 □건물
□토지 □건물

※ 시가는 실거래가를 기재하고 실거래가를 모르는 경우 공시지가를 표시

※ 증빙서류: 해당 부동산 등기사항증명서, 공시지가(또는 실거래가)확인서 첨부

❏ 예·적금: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

금융기관명	잔고	비고(계좌번호 기재)

❏ 보험: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

보험회사명	납입금총액	비고(계좌번호 기재)

❏ 증권 등: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

주식
펀드

❏ 채권: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

채권 종류	채무자	채권	비고 (기간 등)
대여금
보증금반환채권

❏ 기타: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

차량
유체동산 (귀금속, 미술품 등)
기타 (현금 등 )

▣ 소극재산

❏ 채무: □ 아래와 같이 있음     □ 없음        □ 모름

채무 종류	채권자 (채권자명, 은행 등)	채무액	비고(기간, 사유 등)
담보대출
보증금반환채무
기타채무

▣ 순재산 합계

▣ 수입 및 지출 내역

❏ 수입: □ 아래와 같이 있음     □ 없음

근로소득
임대소득
사업소득
이자수입
연금	국민연금(유족연금), 사학연금, 공무원연금, 기초노령연금, 장애인연금 등
보험	개인연금보험, 산재보험 등
사회보장급여	기초생활수급(주거급여 및 생계급여 등), 장애수당 등
기타
후견개시여부에 따라 추가로 발생할 예상 수입이 있다면 아래에 기재하여 주십시오. 예: 보험금(진단금 및 기타 의료실비), 산재보험금, 손해보상금 및 합의금 등 수령 예정 금액

❏ 지출목록

정기적 지출
비정기적 지출

❏ 순수입액

수입-지출

후견인후보자에 관한 사항

□ 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 자

□ 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기 중에 있는 사람

□ 피후견인을 상대로 소송을 하였거나 하고 있는 사람

□ 기타(민법 제937조에 의한 결격사유)

□ 해당 사항 없음

※ 해당 사항에 V표시한 후 관련 자료와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

후견인의 결격사유(민법 제937조)

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 후견인이 되지 못한다.

1. 미성년자

2. 피성년후견인, 피한정후견인, 피특정후견인, 피임의후견인

3. 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 자

4. 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기 중에 있는 사람

5. 법원에서 해임된 법정대리인

6. 법원에서 해임된 성년후견인, 한정후견인, 특정후견인, 임의후견인과 그 감독인

7. 행방이 불분명한 사람

8. 피후견인을 상대로 소송을 하였거나 하고 있는 사람

9. 제8호에서 정한 사람의 배우자와 직계혈족. 다만, 피후견인의 직계비속은 제외한다.

동 의 서

사건번호:

청 구 인:

사건본인:

사건본인에 대한 특정후견 및 특정후견인으로           (생년월일       .    .    .)을(를) 선임하는 것에 동의합니다.

동의자                  (본인서명 또는 인감날인) (전화번호:                       )

동의자                  (본인서명 또는 인감날인) (전화번호:                       )

동의자                  (본인서명 또는 인감날인) (전화번호:                       )

붙임    인감증명서 (또는 본인서명사실확인서) 각 1부

법원 귀중

◇ 유의사항 ◇

1. 동의자는 동의서에 인감을 날인하고 그와 일치하는 인감증명서를 첨부하시기 바랍니다.

2. 인감을 날인하는 대신 본인서명을 할 경우에는 같은 필체의 본인서명사실확인서를 첨부하시기 바랍니다.

3. 동의하는 추정 선순위 상속인 전원의 동의서를 첨부하시기 바랍니다.

4. 부동의 또는 행방불명의 사유 등으로 동의서를 받을 수 없는 경우에는 별지로 그 사유서를 제출하시기 바랍니다. 이 경우 법원이 직접 동의대상자에게 의견청취절차를 진행할 수 있습니다.

재 산 목 록(예시)

▣ 적극재산

❏ 부동산: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

부동산의 종류	소재지	시가(원) (☑실거래가 □공시지가)
☑토지 □건물	서울 서초구 강남대로 193번지	223,000,000
□토지 ☑건물	경기도 파주시 ○○동 123번지	1억 원

※ 시가는 실거래가를 기재하고 실거래가를 모르는 경우 공시지가를 표시

※ 증빙서류: 해당 부동산 등기사항증명서, 공시지가(또는 실거래가)확인서 첨부

❏ 예·적금: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

금융기관명	잔고	비고(계좌번호 기재)
△△은행	100만 원	110-234-12354
▼▼은행	50만 원	67-59-345678

❏ 보험: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

보험회사명	납입금총액	비고(계좌번호 기재)
◯◯생명	100만 원	110-234-12354
▲▲생명	20만 원	67-59-345678

❏ 증권 등: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

주식	○○전자, 평가총액: 보유량(2,000주)×평가액(1,000원)=200만 원
펀드	차이나펀드, 계좌번호: 100-236-1658756, 평가총액: 500만 원

❏ 채권: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

채권 종류	채무자	채권액	비고(기간 등)
대여금	김갑동	200만 원	(대여일: 2014. 3월 )
보증금반환채권	세입자 송을순	5,000만 원

❏ 기타: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

차량	등록번호: 57노0000, 차종: 소나타(20 년식), 시가: 500만 원
유체동산 (귀금속, 미술품 등)	조선백자 시가: 2,000만 원
기타 (현금 등 )	해당 사항 없음

▣ 소극재산

❏ 채무: ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음        □ 모름

채무 종류	채권자 (채권자명, 은행 등)	채무액	비고(기간, 사유 등)
담보대출	OO은행	1억 원
보증금반환채무	김OO	1,000만 원
기타채무	송OO	2,000만 원	개인채무

▣ 순재산합계

279,700,900 원

▣ 수입 및 지출 내역

❏ 수입:  ☑ 아래와 같이 있음     □ 없음

근로수입	월 100만 원
임대수입	부동산소재지: 서울 강남대로 193번지 월 100만 원
사업수입	해당 사항 없음
이자수입	△△예금, 월 15만 원
연금	국민연금(유족연금), 사학연금, 공무원연금, 기초노령연금, 장애인연금 등 기초노령연금 월 25만 원
보험	개인연금보험, 산재보험 등 해당 사항 없음
사회보장급여	기초생활수급(주거급여 및 생계급여), 장애인 연금, 장애 수당 등 해당 사항 없음
기타	해당 사항 없음
후견개시여부에 따라 추가로 발생할 예상 수입이 있다면 아래에 기재하여 주십시오. 예: 보험금(진단금 및 기타 의료실비), 산재보험금, 손해보상금 및 합의금 등 수령 예정 금액 진단금 수령 예정: ◯◯생명 2천만 원

❏ 지출목록

정기적 지출	간병인 급여 월 250만 원, 기타 월 70만 원(식대 50만 원, 생필품 20만 원)
비정기적 지출	진료비 등

❏ 순수입액

수입-지출	240만 원 - 320만 원 = -80만 원