인지 20,000원

× 사건본인 수

친권자·양육자 지정(변경) 심판청구서

청 구 인   성    명:              (연락 가능한 전화번호:                     )

주민등록번호:

주        소:

송 달  장 소:

등 록 기준지:

상 대 방   성    명 :

주민등록번호:

주        소:

등 록 기준지:

사건본인(자녀) 성 명:

주민등록번호:

주        소:

등 록 기준지:

청  구  취  지

1. 사건본인의 (친권자, 양육자)를 (청구인, 상대방)으로 지정(변경)한다

2. 심판비용은 상대방이 부담한다. 라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

(청구사유를 구체적으로 기재하십시오.)

첨  부  서  류

1. 청구인의 혼인관계증명서, 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본            각 1통

2. 상대방의 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본                                 각 1통

3. 사건본인의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본             각 1통

4. 기타(확인서, 재직증명서, 부동산등기사항전부증명서 등)                         1부

5. 청구서 부본                                                                    1부

20   .    .    .

청구인              (서명 또는 날인)

법원 귀중

◇ 유의 사항 ◇

1. 관할법원은 상대방 주소지 가정법원입니다.

2. 청구서에는 사건본인 1인을 기준으로 친권자(10,000원) 및 양육자(10,000원) 지정(변

경)시 수입인지 20,000원 상당의 금액을 현금이나 신용카드·직불카드 등으로 납부한

내역을 기재한 영수필확인서를 첨부하여야 합니다(예: 친권자만 변경 시: 10,000원).

3. 송달료는 송달료 취급 은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.