자의 성과 본의 변경허가 심판청구서

인지 5,000원

× 사건본인 수

청 구 인   성    명:                 (연락 가능한 전화번호:                  )

주민등록번호:

주        소:

송 달  장 소:

사건본인   성    명 :

주민등록번호:

주        소:

등 록 기준지:

사건본인   성    명 :

주민등록번호:

주        소:

등 록 기준지:

청  구  취  지

“사건본인(들)의 성을 “    (한자:       )”(으)로, 본을 “    (한자:       )”(으)로 변경할 것을 허가한다.”라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건본인의 가족관계 등 (해당 □안에 √ 표시, 내용 추가)

가. 사건본인은 (친부          )와(과) (친모          )사이에 출생한 자입니다.

□ 친부의 주소는 (                                                  )입니다.

나. □ (친부         )과(와) (친모 청구인           )는(은)

( 20   .   .   . ) 이혼하였습니다.

□ (              )는(은) (        년   월   일) 사망하였습니다.

□ (              )는(은) (        년   월   일) 사건본인을 입양하였습니다.

2. 성과 본의 변경을 청구하는 이유 (해당 □안에 √ 표시, 내용 추가)

사건본인이 현재의 성과 본으로 인하여 학교나 사회생활 등에서 많은 어려움을 겪고 있으므로 사건본인의 복리를 위하여 다음과 같이 청구합니다.

□ (친모 청구인            )과(와) (20   .   .   . ) 혼인하여 사건본인의 계부가 된 (             )의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다.

□ 어머니의  “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다.

□ 양부의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다.

□ 위 각 경우에 해당하지 않는 경우의 이유(별지에 서술식으로 기재하십시오.)

첨  부  서  류

1. 청구인의 진술서, 가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서, 주민등록표등(초)본     각 1통

2. 사건본인의 범죄경력·수사경력조회 회보서(성년자인 경우)                        1통

3. 사건본인이 초등학교 4학년 이상일 경우 사건본인의 진술서                         1통

4. 자녀(사건본인)의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본        각 1통

(청구인과 사건본인의 주소지가 같은 경우에는 1통만 제출하면 됩니다.)

5. 동의서 및 인감증명서(친부, 계부)                                            각 1통

6. 입양관계증명서(사건본인이 입양된 경우)                                                     1통

※ 친부가 사망한 경우 - 제적등본(2007. 12. 31. 까지 사망신고한 경우) 또는 폐쇄가족관계등록부에 따른     기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세) 각 1통

20   .     .     .

청구인                 (서명 또는 날인)

법원 귀중

◇ 유의 사항 ◇

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 청구서에는 사건본인 각 5,000원의 수입인지를 붙여야 합니다.

3. 송달료는  송달료 취급 은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.

4. 연락 가능한 전화번호에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.

5. 사건본인의 친부에게 의견청취서를 보내어 의견을 들을 필요가 있을 수 있으므로 신속한 심리를 위하여, 사건본인의 친부의 주소를 알고 있는 경우에 기재하되, 기재하지 않은 경우 주소를 밝히라는 법원의 보정명령을 받을 수 있습니다.

6.‘성’과 ‘본’이 변경된다고 하여, 계부와의 사이에 친족관계가 생기거나 종전 부모와의 친족관계가 소멸되는 것은 아니며 가족관계등록부에는 여전히 친부가 부로 기재됩니다. 또한 친권자가 변경되는 것도 아닙니다.

진  술  서

1. 청구인과 사건본인의 가족관계 등

가. 기본 사항

구분	연월일	참고 사항
(친부 )과(와) 혼인 신고일	년 월 일	동거 시작일 년 월 일
사건본인 (1. , 2. )출생일자	년 월 일 년 월 일
(친부 )과(와) 이혼 신고일	년 월 일	□ 협의이혼, □ 재판상 이혼
(계부 )과(와) 재혼 신고일	년 월 일	동거 시작일 20 년 월 일

나. 사건본인의 친권자, 양육자 등 관계

구분	내용
(1) 사건본인의 나이, 학교 등	만 세 초·중·고등학교 학년 재학 중
(2) 이혼 시 지정된 친권자	□ 사건본인의 아버지, □ 사건본인의 어머니
(3) 이혼 시 지정된 양육자	□ 사건본인의 아버지, □ 사건본인의 어머니
(4) 현재의 실제 양육자와 양육 기간	□ 사건본인의 아버지, □ 사건본인의 어머니 양육 기간 : 약 년 개월(20 년 월 일 → 현재)
(5) 양육비용을 부담하고 있는 사람	사건본인의 어머니, 의붓아버지
(6) 친아버지가 사건본인 또는 사건본인의 어머니에게 양육비를 지급하고 있는지 여부	□ 양육비를 지급하고 있음 □ 양육비를 지급하고 있지 않음
	※ 양육비를 지급하고 있는 경우 그 액수 월 평균 약 원
(7) 사건본인이 친아버지와 면접교섭하는지(정기적 또는 부정기적으로 만나는지) 여부	□ 면접교섭함, □ 면접교섭하지 않음
	면접교섭의 내용 ( 면접교섭하는 경우에만 기재) □ 1년에 1 ~ 3회 □ 매월 약 1회, □ 매월 약 2회 이상 □ 기타 ( )

2. 사건본인이 현재의 성과 본으로 인하여 사회생활 등에서 어려움을 겪고 있는 구체적 사례

3. 사건본인의 성과 본의 변경이 필요한 이유(□안에 √ 표시, 내용 기재)

□ 의붓아버지(계부)의 성과 본으로 변경하려는 경우

(1) 의붓아버지가 사건본인을 양육하고 있는지: □ 양육하고 있음, □ 양육하고 있지 않음

(2) 의붓아버지가 사건본인을 실제 양육한 기간

약   년   개월 (20   년   월 무렵부터 → 현재까지)

(3) 성과 본의 변경이 사건본인의 행복과 이익을 위하여 필요한 이유

□ 어머니의 성과 본으로 변경하려는 경우

(1) 어머니가 이혼 후 사건본인을 실제 양육한 기간

약    년   개월 (      년   월  무렵부터 →       년   월  무렵까지)

(2) 성과 본의 변경이 사건본인의 행복과 이익을 위하여 필요한 이유

□ 양부 또는 양모의 성과 본으로 변경하려는 경우

(1) 사건본인을 양육하고 있는지: □ 양육하고 있음, □ 양육하고 있지 않음

(2) 양부 또는 양모가 사건본인을 실제 양육한 기간

약    년   개월 (      년   월  무렵부터 →       년   월  무렵까지)

(3) 성과 본의 변경이 사건본인의 행복과 이익을 위하여 필요한 이유

4. 그 밖에 법원에 진술하고 싶은 사정

20   .     .     .

진술자                   (서명 또는 날인)

법원 귀중

(친부, 계부, 조부모용)

동  의  서

사건번호 20    느단

사건본인

성        명:

주민등록번호:

등록 기준지:

주       소:

동의자는 위 사건본인의  (관계:         )로서 사건본인의 성과 본을

(            )의 성과 본으로 변경하는 데 동의하며, 이에 대하여 차후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

20    .    .    .

동의자     성        명:                  (서명 또는 날인)

주민등록번호:

◇ 유의 사항 ◇

1. 친부(계부)의 인감도장을 날인하고 인감증명서를 첨부하거나, 자필로 서명하고       본인서명사실확인서를 첨부하세요.

2. 친부(계부)가 동의하여야 하며, 친부 사망 시 조부모가 동의하여야 합니다.

진  술  서

사건번호  20     느단

사건본인  성명:

진술내용

1. 성과 본의 변경을 희망하는지 여부:

1. 희망한다면 그 이유가 무엇인지:

1. 현재의 성과 본으로 인하여 불편하거나 곤란하였던 사례

20    .    .    .

진술자 사건본인                   (서명 또는 날인)

◇ 유의 사항 ◇

․ 진술자가 자필로 작성하시고, 인감도장을 날인하고 인감증명서를 첨부하세요.