성과 본의 창설허가 심판청구

(부·모 모두를 알 수 없는 사람 )

청구인 및  사건본인(연락 가능한 전화번호:                     )

성        명:

주민등록번호:

주        소:

송 달  장 소:

청  구  취  지

“사건본인의 성(姓)을     (한자:      )으로, 본을     (한자:      )으로 창설할 것을 허가한다.”라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

(성․본 창설허가 청구사유를 구체적으로 기재하십시오.)

첨  부  서  류

1. 가족관계등록부 부존재증명서(구청에서 발급)                                    1통

2. 주민등록신고확인서(관할동사무소 발급) 또는 주민등록표등(초)본                  1통

3. 반명함판 사진(사건본인)                                                       3매

4. 인우보증서(2인 이상, 각 인감증명서 첨부)                                       1부

※ 인감증명서에 갈음하여 서명하고 본인서명사실확인서 첨부 가능

20   .     .     .

청구인 겸 사건본인            (서명 또는 날인)

◇ 유의 사항 ◇

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 청구서에는 수입인지 5,000원을 붙여야 합니다.

3. 송달료는 송달료 취급 은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.

법원 귀중