부재사실확인서

사건본인  성        명:

(부재자)  주민등록번호:

등 록 기준지:

최 후  주 소:

- 진술 사항 -

첨부: 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)  1통

20   .     .     .

확인자   성 명                (서명 또는 날인)

법원 귀중

※ 작성(진술)자의 인감도장 날인하고 인감증명서를 첨부하거나, 서명 후 본인서명사실확인     서를 첨부하시기 바랍니다.