[서식 예] 조정신청서{손해배상(자)청구}

조  정  신  청  서

접   수  인

신 청 일 20○○. ○○. ○○. 사 건 명 손해배상(자) 신 청 인 ○○○(주민등록번호) ○○시○○구○○길○○(우편번호) 전화․휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e-mail)주소: 피신청인 ◇◇◇(주민등록번호) ○○시○○구○○길○○(우편번호) 전화․휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:	20 . . . : 조정기일소환장 통
	위 서류를 영수함 20○○. ○. ○. 신청인 ○○○(서명 또는 날인)

조정신청사항가액	금 3,736,876원	수 수 료	금 1,800원	송 달 료	금 32,500원
(인지첩부란)

신  청  취  지

1. 피신청인은 신청인에게 금 3,736,876원 및 이에 대한 20○○. ○. ○.부터 이 사건 신청서부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 지급한다.

2. 조정비용은 피신청인의 부담으로 한다.

라는 조정을 구합니다.

신  청  원  인

1. 신분관계

신청인은 이 사건 교통사고의 직접 피해자이고, 피신청인은 울산○○다○○○○호 베스타 승합자동차의 소유자겸 이 사건 교통사고를 야기한 불법행위자입니다.

2. 손해배상책임의 발생

신청인은 ○○시 ○○구 ○○길 소재 올림피아호텔 뒤편 소방도로를 걸어가고 있을 즈음, 피신청인이 울산○○다○○○○호 베스타 승합차를 운행하여 위 호텔 주차장 쪽에서 호텔 뒤편 공터로 진행하게 되었는바, 이러한 경우 운전업무에 종사하는 피신청인으로서는 전후 좌우를 잘 살펴 안전하게 운전함으로써 사고를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리 한 채 운전한 과실로 위 차량 운전석 앞 백밀러 부위로 보행 중이던 신청인을 충격, 전도케 하여 신청인으로 하여금 염좌, 견관절, 좌상 등의 중상해를 입게 하였습니다.

그렇다면 피신청인은 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자로서, 위 교통사고를 발생시킨 불법행위자로서 신청인이 입게 된 모든 손해를 배상할 책임이 있다 할 것입니다.

3. 손해배상의 범위

가. 일실수입

신청인은 이 사고로 치료를 위하여 통원치료 47일간 아무런 일에도 종사하지 못하여 금 1,736,876원의 일실손해를 입었습니다.

【계 산】

20○○. 9.경. 도시일용노임(건설업보통인부) : 금 50,683원

월평균 가동일수 : 22일

47일의 호프만지수 : 1.5577[=1개월의 호프만지수(0.9958)＋{2개월의 호프만지수(1.9875)－1개월의 호프만지수(0.9958)}×17/30]

금 1,736,876원[=금 50,683원×22일×1.5577, 원미만 버림]

나. 치료비

치료비는 피신청인이 가입한 책임보험회사에서 전액 지급하였으므로 향후 치료비 금 1,000,000원을 청구합니다.

다. 위자료

신청인의 나이, 이 사건 사고의 경위 및 그 결과, 치료기간 등 신청인의 모든 사정을 감안하여 금 1,000,000원은 지급되어야 할 것입니다.

4. 결론

그렇다면 피신청인은 신청인에게 금 3,736,876원(일실수입금 1,736,876원＋향후치료비 금 1,000,000원＋위자료 금 1,000,000원) 및 이에 대하여 이 사건 사고발생일인 20○○. ○. ○.부터 이 사건 신청서부본 송달일까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법에서 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 할 것이므로 이 사건 신청에 이른 것입니다.

입  증  방  법

1. 갑 제1호증                주민등록표등본

1. 갑 제2호증                진단서

1. 갑 제3호증                치료확인서

1. 갑 제4호증                향후치료비추정서

1. 갑 제5호증                자동차등록원부

1. 갑 제6호증의1, 2           월간거래가격표지 및 내용

첨  부  서  류

1. 위 입증방법               각 1통

1. 신청서부본                   1통

1. 송달료납부서                 1통

20○○.   ○○.   ○○.

위 신청인 ○○○ (서명 또는 날인)

○○지방법원  귀중

제출법원	※ 아래(1)참조	소멸시효기간	○○년(☞소멸시효일람표)
제출부수	신청서 1부 및 상대방 수만큼의 부본 제출			관련법규	민사조정법
불복절차 및 기간	․조정에 갈음하는 결정에 대하여 이의신청은 조정정본이 송달된 날부터 2주일 이내(민사조정법 제34조)
비 용	․조정수수료 : ○○○원(☞산정방법) ․송달료 : ○○○원(☞적용대상사건 및 송달료 예납기준표)
기 타	․민사조정법 제30조, 제32조에 의하여 조정담당판사가 한 조정에 갈음한 결정은 같은 법 제34조 제4항에 정한 바와 같이 이의신청이 없거나 이의신청이 취하 또는 각하되어 확정된 때에는 당사자 사이에 다투어졌던 권리관계에 관하여 재판상의 화해와 동일한 효력이 있어, 당사자 사이에 기판력이 생기는 것이므로, 그 결정에 확정판결의 당연무효 사유와 같은 사유가 없는 한 재심의 소에 의하여만 그 효력을 다툴 수 있음(대법원 2000. 9. 29. 선고 2000다33690 판결).

※ (1)관할법원(민사조정법 제3조)

가. 조정사건은 다음 각 호의 1에 해당하는 곳을 관할하는 지방법원, 지방법원지원, 시법원 또는 군법원의 관할로 함.

1. 피신청인에 대한 민사소송법 제3조 내지 제6조의 규정에 의한 보통재판적 소재지

2. 피신청인의 사무소 또는 영업소 소재지

3. 피신청인의 근무지

4. 분쟁의 목적물 소재지

5. 손해발생지

나. 조정사건은 위의 규정에 불구하고 그에 상응하는 소송사건의 전속관할법원 또는 당사자간의 합의에 의하여 정하여진 법원의 관할로 할 수 있음.

다. 따라서 신청인은 피신청인의 주소지 관할법원이나 손해발생지 관할법원에 조정신청을 할 수 있음.

●●●분류표시 : 민사소송 >> 조정신청