■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.11.11.>

국적상실 신고서

※ 어두운 난은 적지 마시고 [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

접수자

확인자

처리기간

6개월

신고인

성명(한글)

(한자)

성별

[  ] 남

[  ] 여

사진

3.5cm×4.5cm

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

성명(외국명)

생년월일

외국 국적

출생지

전화번호

전자우편(E-mail)

주소

등록기준지

대한민국

국적상실일

년                   월                   일

국적상실

사유

외국 국적 취득

국적명

취득일

취득원인

[  ]귀화  [  ]혼인  [  ]입양  [  ]인지  [  ]기타(                    )

대한민국 국적 취득 후

기간 내 외국 국적 미포기

대한민국 국적 취득일

대한민국 국적 취득원인

[  ]귀화  [  ]국적회복

[  ]기타(                        )

국적선택명령 불이행

국적선택명령일

년           월           일

국적선택명령 사유

국적상실 결정

대한민국 국적 취득일

년           월           일

국적상실 결정 사유

국적선택 불이행

대한민국 국적 취득일

년           월           일

외국 국적 취득일

년           월           일

가족

관계

성명

직업

국적

주소

「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.

년          월          일

신고인

(법정대리인)

(서명 또는 인)

○○출입국관리사무소/출장소장 귀하

첨부서류

1. 가족관계기록사항에 관한 증명서

2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본

수수료

없음

처리절차

신고서 제출	□	접수	□	심사	□	결정	□	통보
신고자		사무소장 (출장소장) 또는 재외공관장		사무소장 (출장소장)		사무소장 (출장소장)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]