[서식 예] 신체감정촉탁신청서

신 체 감 정 촉 탁 신 청

사    건   20○○구 ○○○○호   장해등급처분취소

원    고    ○  ○  ○

피    고   근로복지공단

위 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다.

다     음

1. 증명할 사실

신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람에 해당하는지 여부

2. 피감정인

가. 성        명 : ○  ○  ○

나. 주민등록번호 : 111111-1111111

다. 주        소 : ○○시 ○○구 ○○길 ○○

2. 신체감정할 사항 : <별지>기재와 같음.

3. 감정할 사항

(주과목: 정신과, 보조과목: 안과, 이비인후과)

4. 첨부서류

(1) 각 진단서 사본	각 2통

(2) 심리학적 평가보고서	1통

(3) 재결서	1통

20○○. ○. ○.

위 원고 ○  ○  ○

○ ○ 행 정 법 원  귀 중

[별 지]

감  정  사  항

□ 피감정인

가. 성        명 : ○  ○  ○

나. 주민등록번호 : 111111-1111111

다. 주        소 : ○○시 ○○구 ○○길 ○○

피감정인은 ○○시 ○○역 부근에서 철길 근처에서 매일 08:30에 출근하여 17:30까지 공공근로작업에 투입되어 위 철길근처의 잡초도 정리하고 자갈을 고르는 등의 작업을 하여 오던 중, 20○○. ○. ○. 14:00경에서 15:00경 사이에 서울 망우역 부근에서 작업을 하면서 위 공공근로기간 동안의 과도한 업무와 이 공공근로작업의 반장으로서 일일 일정량의 작업을 마쳐야 하는 스트레스 및 위 철길근처에 휴식 공간이 마땅히 없었고 특별히 휴식시간이 없었던 상황에서 이로 인하여 작업 도중 작업 현장에서 쓰러지게 된 것인데 이 시각의 피감정인이 일하던 철로 주변의 온도는 철로의 열로 인하여 52℃까지 이르는 등 작업하기에는 무척 힘든 상황이었는데, 이로 인하여 피감정인은 뇌동맥류파열, 지주막하뇌출혈 등으로 약 1년 동안 요양하다 치료 종결하고 장해보상청구를 하였으나 20○○. ○. ○. 근로복지공단 서울○○지사에서 장해등급 제5급 8호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람)로 결정하였고 산업재해보상보험심사위원회에 이에 불복하여 재심사를 청구하였으나 20○○. ○. ○. 이를 기각하는 재결이 있었던 1바,

1. 피감정인이 20○○. ○. ○. 입은 업무상 재해에 대하여

(1) 피감정인의 운동기능 저하정도가 어느 정도인지 (장해등급 제5급 제8호:특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는지 정도인지 혹은 장해등급 제3급 제3호: 일생동안 노무에 종사할 수 없는 정도인지)

(2) 고도의 기억력 장해로 인하여 실언, 실행, 실어의 행동을 보이고 감정둔화, 의욕감퇴 등의 인격변화 현상이 있는지 여부

(3) 시력이 저하되어 야맹증이 있는지, 후각 등 냄새조차 분별 못하는 무감각한 상태인지 여부

(4) 장기 기억력, 주의집중능력, 수리적 계산능력, 언어적 이해력 등이 손상되어 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남은 경우에 해당되는지 여부

2. 이러한 상기 증상 등을 종합하여 피감정인이 장해등급 제5급 제8호에 해당하는지 혹은 제3급 제3호에 해당하는지 여부. 끝.