[서식 예] 형의 실효신청서

형 의  실 효 신 청

신청인(피고인)   ○  ○  ○

주소 : ○○시 ○○구 ○○길 ○○

등록기준지 : ○○시 ○○구 ○○길 ○○

생년월일 : 19○○년 ○월 ○일생

주민등록번호 : 111111 - 1111111

1. 사      건 19○○고단 ○○○○호 횡령

1. 기록보관청

○○지방검찰청

신  청  취  지

○○지방법원 19○○고단 ○○○○호 횡령 사건에 관하여 피고인 ○○○에 대한 형(징역 ○년 ○월)은 실효된다. 라는 재판을 구합니다.

신  청  이  유

위 사건에 관련하여 신청인은 19○○. ○. ○. ○○지방법원에서 횡령죄로 징역 ○년 ○월을 선고받고 형이 확정되어 ○○교도소에서 형의 집행을 종료하고 19○○. ○.에 출소하였는바, 피해자의 피해를 보상하고 자격정지 이상의 형의 받음이 없이 ○년을 경과하였으므로 형법 제81조에 따라 형의 실효선고를 신청합니다.

첨   부  서   류

1. 판결문등본                              1통

1. 피해자의 합의서 및 피해변상영수증       1통

1. 인감증명(피해자의 것)                   1통

1. 출소증명원                              1통

20○○.   ○.   ○.

신청인(피고인)   ○  ○  ○ (인)

○ ○ 지 방 법 원  귀 중

제출기관	사건에 관한 기록이 보관되어 있는 검찰청에 대응하는 법원 (형사소송법 337조)
청구권자	․본인 ․검사	제출부수	신청서 1부
청구요건	징역 또는 금고의 집행을 종료하거나 집행이 면제된 자가 피해 자의 손해를 보상하고 자격정지이상의 형을 받음이 없이 7년을 경과한 때(형법 81조)
불복절차 및 기 간	․각하결정에 대하여 즉시항고(형사소송법 337조3항) ․3일(형사소송법 405조)
기 타	․피해변상 등의 증거자료도 함께 제출