[서식 예] 신고서 등(가명 조서작성 등 신청)

가명 조서작성 등 신청서

신 청 인	○ ○ ○ (생년월일)

(피해자)	○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호 ○○○○○)

전화․휴대폰번호:

팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

1. 신청인은 피의자 @@@의 20**. **. **.자 ######## 성폭력범죄의 피해자입니다. 신청인은 20**. **. **.경 귀 기관에 위 범죄사실을 신고(고소)하였으며, 참고인으로서 신청인에 대한 진술조사 등이 예정 중에 있습니다.

2. 신청인과 피의자는 일면식이 없는 사이인바 신청인으로서는 피의자가 신청인의 이름 등 개인정보를 알게 되는 것을 원하지 않습니다.

3. 이에 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 제23조, 특정범죄신고자 등 보호법 제7조 및 범죄수사규칙 제206조의2에 따라 가명으로 진술조서를 작성하는 등 인적 사항 기재의 생략을 요청하게 되었습니다.

20○○.   ○.   ○.

위 신청인   ○○○  (서명 또는 날인)

○○경찰서  귀중

제출 장소	관할 경찰서	관계 법령	성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 제23조, 특정범죄신고자 등 보호법 제7조 및 범죄수사규칙 제206조의2
제출 부수	원본 1부