[양식 제3호]

성 ․ 본계속사용신고서 ( 년 월 일)	※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택항목에는 ‘영표(〇)’로 표시하기 바랍니다.
① 성본 계속 사용 자	성명	한글		본 (한자)		성 별	□남 □여
주민등록번호	-
한자
출생연월일
등록기준지
주소		세 대 주 및 관계	의
②성․본 계속사용	원인 일자	년 월 일	지정 원인	□ 협의 □ ( )법원의 결정
③기타사항
④ 신 고 인	부	□ 또는 서명	주민등록번호	-
전 화
이메일
모	□ 또는 서명	주민등록번호	-
전 화
이메일
성명	□ 또는 서명	주민등록번호	-
전 화
이메일
자격	□소 제기자 □기타(자격: )
⑤제출인	성 명		주민등록번호	-

작 성 방 법
①란 : 법 제25조제2항에 따라 주민등록번호란에 주민등록번호를 기재한 때에는 출생연월일의 기재를 생략할 수 있습니다. ③란 : 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ④란 : 성․본계속사용허가의 재판이 확정된 경우에는 소 제기자 단독으로 신고 할 수 있습니다. 이 경우에도 해당 항목번호에 ‘영표(〇)’로 표시한 후 기명 날인(또는 서명)합니다. 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑤란 : 제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재 )의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.[접수담당공무원은 신분증과 대조]
첨 부 서 류
※ 아래 1항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다 1. 성․본계속사용자의 가족관계등록부의 가족관계증명서 1통. 2. 성․본계속사용을 허가한 법원의 재판서등본 1부. 3. 성․본계속사용을 부모가 협의한 경우 - 부모 중 일방이 신고할 경우: 협의사실을 증명하는 서류 1부. 4. 신분확인[가족관계등록예규 제443호에 의함] ① 법원의 허가에 의한 성·본계속사용신고 - 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 - 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 4항의 ① 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다. ② 부모의 협의에 의하여 성·본계속사용신고를 하는 경우 - 신고인이 출석한 경우 : 신고인 모두의 신분증명서 - 신고인 불출석, 제출인 출석의 경우 : 제출인의 신분증명서 및 신고인 모두의 신분증명서 또는 서명공증 또는 인감증명서(신고인의 신분증명서 없이 신고서에 신고인이 서명한 경우 서명공증, 신고서에 인감 날인한 경우 인감증명) - 우편제출의 경우 : 신고인 모두의 서명공증 또는 인감증명서(신고서에 서명한 경우 서명공증, 인감을 날인한 경우는 인감증명서)

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.