[서식 예] 요양불승인처분 취소심판 청구서

(앞 면)

재 심 사 청 구 서															처리기간
															60일
청구인 (대리인)	①성 명 (상 호)	○ ○ ○		②주민등록번호		111111-1111111						③근로자와의 관계				본 인
	④주 소	□□□-□□□ ☎ ○○○-○○○-○○○○ ○○도 ○○시 ○○길 ○○번지
결정을 받은자	⑤성 명	○ ○ ○						⑥ 주민등록번호			111111-1111111
	⑦주 소	□□□-□□□ ☎ ○○○-○○○-○○○○ ○○도 ○○시 ○○길 ○○번지
근로자	⑧성 명	○ ○ ○					⑨ 주민등록번호			111111-1111111
	⑩사업장명	○ ○ 석탄공사					⑪ 사업장소재지			○○도 ○○시
⑫ 결 정 기 관		근로복지공단 ○ ○ 지사					⑬ 결정년월일			20○○년 ○ 월 ○ 일
⑭ 심사결정기관명		근로복지공단	⑮ 심사결정을 받은날		20○○. ○○. ○○.				심사결정이 있음을 안 날				20○○. ○○.○.
심사결정기관의 고지 유무 및 내용		요양불승인 처분 취소청구 심사청구 “기각”
청구취지 및 이유		( 별 첨 )
산업재해보상보험법 제106조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 2012년 ○○월 ○○일 청구인(대리인) ○ ○ ○ (서명 또는 날인) 산업재해보상보험심의위원회 위원장 귀하
첨부서류 : 1. 청구의 취지 및 이유 2. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조)														수 수 료
														없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인										경 유 기 관																처 리 기 관
										근로복지공단의 지역본부 및 지사																노동부 심사위원회
	청구서 작성											➜		접 수														➜		접 수							(민원실)
	결정을 안 날부터 90일 이내																															□
			□
																														검 토
																□
														결 재							(기관장)											□
																														심 리
																																□
																			전 달
																														재결서 작성
																			통 지

청  구  취  지

근로복지공단  ○○지사장이 2012년 7월 6일 청구인에 대하여 한 산업재해보상보험법에 의한 요양불승인처분을 취소한다.

라는 재결을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건의 경위

청구인은 ○○소재 ○○석탄공사 ○○광업소에 2012년 4월 30일 광산기계공으로 입사하여 근무하여 오던중 2012년 5월 30일 12:00경 위 광업소 7편 적재 콘베이어 부근에서 원탄속에 섞여나오는 무게 20키로그램(실제 마른 상태의 무게는 8키로그램 정도이나 원탄 등 땅속에 묻혀 물이 베인 것은 최소한 20키로그램 이상이 됨)되는 갱목을 골라내기 위하여 허리를 굽혀 두손으로 들어 허리를 펴는 순간 갑자기 허리가 삐긋하여 통증이 와 꼼짝할 수 없는 지경에 이르렀습니다.

이로 인하여 청구인은 요추5번선 추1번간 추간판탈출증, 요추 2-3, 3-4, 4-5번 추간판변형의 재해를 입었습니다.

2. 그러나 피청구인은 위 ○○광업소가 직영하는 ○○의원 원장의 초진 소견상 퇴행성요추염이 있다는 이유로 개인적 기왕증으로 판단한 소견서에만 의존하여 개인적 기왕증으로 판단 2012년 7월 6일 요양불승인처분을 하였습니다.

3. 그래서 청구인은 피청구인이 2012년 7월 6일 청구인에 대하여 한 요양불승인처분에 불복하고 근로복지공단이사장에게 심사를 청구하였으나 공단은 원처분기관의 의견과 동일하다는 이유로 2012년 10년 29일 기각 결정하였습니다.

4. 그러나 청구인은 퇴행성요추염이 있을만한 특별한 사유가 없었을 뿐만 아니라, 원고 나이의 일반인에 흔히 나타나는 퇴행성요추염이 다소 기존하였다 하더라도 그것이 순간적으로 발생된 이건 재해를 일으킬 정도의 직접적인 원인 제공이라고는 도저히 볼 수 없을 뿐만 아니라 청구인은 근무하다 재해를 입을 당시 함께 일을 하던 청구외 박○○가 직접 목격한 바로도 청구인은 분명히 위 1항의 사고경위와 같이 작업도중 허리를 다친 것입니다.

5. 따라서 청구인은 피청구인이 2012년 7월 6일 청구인에 대하여 행한 산업재해보상보험법에 의한 요양불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하기 위해 이 건 재심사 청구에 이른 것입니다.

첨  부  서  류

1. 요양불승인결정통보 및 불승인이유서     1통

1. 결정서 사본                            1통

1. 재결서 사본                            1통

1. 진 단 서                               1통

1. 인 증 서                               1통

20○○년   ○월   ○일

위 청구인   ○  ○  ○   (인)

산업재해보상보험재심사위원회 위원장 귀하

제출기관	당해 보험급여에 관한 결정을 행한 공단의 소속기관 (산업재해보상보험법 106조2항)
청구기간	심사청구에 대한 결정이 있음을 안 날로부터 90일이내 (산업재해보상보험법 106조3항)
청 구 인	피처분자	피청구인	근로복지공단
제출부수	청구서 및 부본 각1부	관련법규	산업재해보상보험법 103조 내지 111조
불복방법	․행정심판 재청구의 금지(행정심판법 51조) 행정심판법상 행정심판의 단계는 단일화되어 있어 재결에 대한 행정심판 재청구는 할 수 없다. 다만, 국세기본법 등의 개별법에서는 다단계의 행정심판을 인정하고 있음 ․재결에 대한 행정소송(행정소송법 19조, 38조) 재결자체에 고유한 위법이 있을 때에는 재결 그 자체에 대한 취소소송 및 무효등확인소송을 제기할 수 있음 ․다만, 청구인은 기각 재결 등 청구인의 주장이 인용되지 아니한 경우에는 원행정처분에 대하여 행정소송으로 다툴 수 있음(행정소송법 18조)